Атопический дерматит
Лесли К. Граммер Заметки для практикующих врачей
У большинства детей, больных атопическим дерматитом (АтпДт), на 2-3-м году жизни наступает спонтанная ремиссия.
АтпДт, не разрешившийся при достижении зрелого возраста, чаще всего остаётся пожизненно.
У детей младшего возраста обострения АтпДт могут быть связаны с пищевой аллергией. У взрослых такие обострения встречаются реже; изменения диеты при этом малоэффективны.
Причиной неблагоприятного течения АтпДт может быть контакт повреждённой поверхности кожи с аэрогенными аллергенами.
При обострениях АтпДт, связанных с инфекцией, в комплекс терапевтических мероприятий необходимо включать антибиотики.
Лечение АтпДт должно проводиться без использования системных препаратов ГК
Длительная терапия АтпДт системными ГК показана только в исключительных случаях при тяжёлом течении заболевания, угрозе выраженных косметических дефектов, при риске инфекционных осложнений; при этом отдают предпочтение альтернирующей схеме.
Неэффективность системных ГК в терапии тяжёлого обострения АтпДт может быть обусловлена ошибочным диагнозом или недостаточной дозой.
Атопический дерматит (АтпДт), или атопическая (аллергическая) экзема заболевание, проявляющееся постоянными или периодически возникающими зудящими экзематозными высыпаниями. АтпДт развивается обычно в первые несколько лет жизни и в большинстве случаев спонтанно разрешается до 30 лет. Ещё в
Эпидемиология
Распространённость АтпДт в США оценивается в 0,72,4% [4]. У детей она выше и может достигать 34% [5]. В типичных случаях АтпДт начинается в детстве: у 60% больных на первом году, у 30% между первым и пятым годами жизни [6]. Почти половина пациентов АтпДт страдают или заболевают в последующем БрА или АллР [6], у большинства больных прослеживается наследственная предрасположенность. Наблюдения за близнецами чётко подтверждают наследуемость АтпДт. У монозиготных близнецов конкордантность (вероятность проявления признака) составляет 86%; у гетерозиготных близнецов она не отличается от общей популяции [7]. Не установлено связи АтпДт с экспрессией Аг HLA [8, 9]. Течение АтпДт часто непредсказуемо, но почти у половины больных к 15-летнему возрасту заболевание регрессирует [10]. Длительное возрастное пер-систирование связано, по-видимому, с несколькими факторами: поздним началом заболевания, повышенным уровнем IgE, сопутствующей БрА или АллР, наследственной отягощённостью по АтпДт [11].
Патогенез
Первопричина АтпДт до настоящего времени остаётся неясной. Многие наблюдения, касающиеся больных АтпДт, могут быть не причиной, а следствием патологического процесса, в том числе изменения нервных волокон и нейрокининов [12]. Кожа больных АтпДт сухая, с повышенной трансэпидермальной потерей влаги [13]. При штриховом раздражении кожи появляется белая, а не красная линия. Этот признак (белый дермографизм) также имеет вторичное происхождение [5]. Более чем у половины больных АтпДт повышен уровень IgE [14]. Обнаружение на клетках Лангерханса высокоаффинных и низкоаффинных рецепторов для IgE (FceRI и FceRII) подтверждает, что представление аллергена клетками Лангерханса в коже опосредовано AT этого класса [ 15]. В повреждённых участках кожи больных АтпДт доминируют активированные СЮ4+-клетки с фенотипом ТН2 [16], способствующие усилению выработки IgE В-лимфоцитами. Почти у трёх четвертей больных АтпДт выявлены положительные реакции немедленного типа при кожном тестировании с ингаляционными или пищевыми аллергенами [17]. Несмотря на это, АтпДт имеет мало сходства с типичными IgE-обусловленными реакциями немедленного типа. Возможно, у некоторых больных имеют значение IgE-обуслов-ленные отсроченная или замедленная реакции [18]. Вместе с тем гистологическая картина при АтпДт и IgE-обусловленных отсроченных кожных реакциях существенно различается. До конца неясен и вопрос о роли пищевой аллергии при АтпДт: если одни исследователи считают её основной причиной заболевания, то другие только сопутствующим фактором. Так, есть данные, что у большинства больных АтпДт не связан с пищевой аллергией [19]. В то же время показано, что у 4 из 7 детей с АтпДт введение пищи вызывает обострения [20] и что более чем у половины обследованных детей с АтпДт выявлены положительные кожные пробы с пищевыми аллергенами [21]. Положительную реакцию давали от 1 до 4 продуктов; 90% всех пищевых реакций обусловливали 6 продуктов: соя, молоко, пшеница, яйца, арахис и рыба. Однако результаты положительного кожного теста или теста in vitro не позволяют предсказывать реакцию на введение пищи [18]; такие реакции могут развиваться даже при отрицательных кожных тестах. Не исключается участие в патогенезе АтпДт ингаляционных аллергенов (клещи домашней пыли и перхоть животных), воздействие которых на больных АтпДт через повреждённую поверхность кожи может быть весьма интенсивным [22]. Примерно у половины больных АтпДт выявляют IgE-AT к белкам стафилококков, в частности к энтеротоксиновому суперантигену [23]. Исходя из того, что более чем у 90% больных АтпДт высевают Staphylococcus aureus [24], в патогенез АтпДт могут вовлекаться механизмы с участием IgE и/или суперантигенов. У больных АтпДт выявлены выраженные расстройства клеточного иммунитета. В периферической крови значительно снижено количество CD3+- и С08+-лим-фоцитов и NK-клеток [25], проявляющееся в виде предрасположенности к развитию диффузных инфекционных поражений кожи вирусом простого герпеса, возросшей вероятностью заражения другими вирусами, снижением кожной гиперчувствительности замедленного типа к Аг грибов Candida или стрептококков. Вместе с тем больные АтпДт не предрасположены к системной грибковой инфекции или другим характерным проявлениям подавленного клеточного иммунитета.
Патоморфология и иммунологические пробы
Единого иммунологического теста или серии тестов [И] для диагностики АтпДт не существует; отсутствуют и чёткие патогномоничные морфологические признаки. При световой микроскопии при остром поражении наблюдают характерные признаки эпидермального спонгиоза и периваскулярной клеточной инфильтрации, при хроническом поражении выраженное утолщение эпидермиса и удлинённые склерозированные папиллярные линии [11, 18, 19], при иммунопатологическом исследовании преобладание ТН2-клеток [25], небольшое количество интактных эозинофилов, главный щелочной белок, катионный белок и нейротоксин эозинофилов [19]. У большинства больных АтпДт повышены уровни сывороточного IgE (более 200 МЕ/мл) [14], а также количество эозинофилов в периферической крови, но не в тканях [19]. Характерно снижение проявлений замедленной гиперчувствительности к динитрохлорбензолу и многим бактериальным и грибковым Аг [11] и повышение уровня гистамин-высвобождающего фактора [18]. В суммарном виде иммунологическая характеристика АтпДт представлена в табл. 15-1. Для диагностики, контроля за течением и оценки эффективности терапии больных АтпДт биопсия и иммунологические тесты не применяются. Таблица 15-1. Иммунологическая характеристика больных атопическим дерматитом Повышенный уровень сывороточных IgE Сниженное число CD3+- и С08+-лимфоцитов в периферической крови В биоптатах поражённых участков кожи активированные С04+-лимфоциты с фенотипом ТН2 В биоптатах поражённых участков кожи главный щелочной белок, катионный белок и нейротоксин эозинофилов Снижение выраженности кожной реакции гиперчувствительности замедленного типа Сниженное число NK-клеток в крови Повышенное число эозинофилов в крови, но не в тканях Повышенное содержание гистамин высвобождающих факторов