Биопсия лёгких

В связи с высокой информативностью серологических и других методов исследование биопсийного материала для диагностики АБЛА применяют редко. Наиболее характерная находка при исследовании гистологического материала, полученного из проксимальных бронхоэктазов, расширение сегментарных и субсегментарных бронхов при сохранении структуры дистальных ветвей бронхиального дерева [6365]. Просвет бронхов заполнен вязкой слизью, содержащей большое количество фибрина, присутствуют спирали Куршмана, кристаллы Шар-ко-Лейдена и клетки воспаления (в основном мононуклеары и эозинофилы). В содержимом бронхов можно обнаружить гифы грибов, а из мокроты больных выделить аспергиллы в чистой культуре. Несмотря на множество гифов в просвете, признаки инвазии бронхиальной стенки, как правило, отсутствуют. Повреждение стенки бронхов сопровождается мононуклеарной и эозинофильной инфильтрацией, в некоторых случаях с образованием гранулём. Аспергиллы могут располагаться в центре зоны некроза или зон острого или хронического воспаления. По неизвестным причинам деструкция стенки бронха носит локальный характер, не распространяясь на соседние ткани. В биопсийном материале, полученном от больных АБЛА [6365]: аспергиллы на фоне гранулематозного бронхиолита, экссудативный бронхиолит, аспергиллы в микроабсцессе, эозинофильная пневмония, лимфоцитарная интерстициальная пневмония, десквамативная интерстициальная пневмония, лёгочный васкулит, фиброз лёгкого. Характерные для больных АБЛА слизистые пробки могут вызвать обструкцию проксимальных бронхов с развитием в дистальных отделах облитери-рующего бронхиолита. Типичные микропрепараты биопсийного материала от больных АБЛА представлены на рис. 24-10,24-11 и 24-12 (на вклейке).

Патогенез

У некоторых больных с нормальной бронхограммой до формирования АБЛА на месте рентгеноконтрастных инфильтратов появляются бронхоэктазы. Считается, что споры Aspergillus, попадающие в респираторный тракт больных с вдыхаемым воздухом, находят там подходящие условия для роста в вязкой слизи бронхов, при этом выделяется антигенный материал. Реакция на Аг Aspergillus со стороны иммунной системы организма и последующее взаимодействие с тКл, лимфоцитами, макрофагами и AT приводит к повреждению тканей и формированию инфильтратов и бронхоэктазов. Пока неясно, "улавливаются" ли споры Aspergillus густой слизью бронхов чисто механически или у них имеется специфическая способность колонизировать именно бронхиальное дерево. В повреждении лёгких с участием неиммунных или иммунных механизмов участвуют также протеолитические ферменты и, возможно, рибонуклеазы вегетирующих в бронхах A. fumigatus. Аспергиллёзные Аг индуцируют продукцию IgE, IgA, IgG, а также образование цитокинов мононуклеарными клетками. Выработка IgE лимфоцитами больных АБЛА значительно возрастает при обострении болезни, оставаясь неизменной при компенсированном АБЛА [66]. Это позволяет предположить, что во время обострения АБЛА IgE-продуцирующие клетки попадают в общий кровоток (скорее всего, из лёгких). Введение Aspergillus в бронхи обезьян, пассивно сенсибилизированных полученными от больных АБЛА IgG и IgE, приводит у подопытных животных к повреждению лёгких [2]. При исследовании биоптатов лёгких обезьян, активно или пассивно сенсибилизированных путём введения животным сыворотки больных АБЛА, характерные для АБЛА изменения на 5-е сут после ингаляции аллергена (мононуклеарные и эозинофильные инфильтраты, утолщение альвеолярных перегородок) были отмечены лишь у обезьян, которым вводили сыворотку, содержащую преципитины (IgG) к A. fumigatus [67]. Признаков васкулита при этом не выявлено. Таким образом, для развития лёгочных повреждений необходимы IgE-и IgG-AT к Aspergillus. В исследованиях на мышах показано, что введение Аг A. fumigatus интрана-зально приводит к эозинофилии крови и периваскулярной эозинофильной инфильтрации лёгочной ткани [68]. При введении A. fumigatus с адъювантом в брюшную полость, несмотря на повышение уровня общего IgE и противоаспергиллёз-ных IgG 1-AT, эозинофильная реакция не развивалась. Вырабатываемые лимфоцитами ИЛ-4, ИЛ-13 и ИЛ-5 стимулируют продукцию IgE и способствуют эозинофилии. Повышенный уровень растворимых рецепторов ИЛ-2 наводит на мысль об активации лимфоцитов [69]. Доказано участие реакций гиперчувствительности типов I, II и IV в развитии лёгочной деструкции у конкретных больных. Поскольку тканевые тКл и базофилы крови больных АБЛА в любой стадии (особенно IV и V) [62] высвобождают больше гистамина при активации, можно предположить, что в повреждении лёгких при АБЛА принимают участие медиаторы, высвобождающиеся из тКл под влиянием грибковых Аг. При исследовании лаважной жидкости у больных АБЛА в стадиях II и IV без инфильтратов на рентгенограммах получены доказательства местного синтеза IgA-и IgE-AT к A. fumigatus [70]. Уровень Аг-специфических IgA-AT в лаважной жидкости превышал их содержание в периферической крови в 96 раз, a IgE-AT в 48 раз. Так как уровень общего IgE в лаважной жидкости при этом оставался в пределах нормы, источником увеличения его содержания в крови больных АБЛА служил интерстиций лёгких или другие ткани. Результаты исследования сывороток крови десяти больных АБЛА показали резкое повышение в период рентгенографически подтверждённого обострения болезни титров IgAt к Аг аспергилл у 5 обследованных, а у 5 ещё до него. Повышенный уровень IgA2 к Аг аспергилл до обострения выявлен у двух больных, а в разгар болезни у 5 больных. При иммуноблоттинге сывороток установлен гетерогенный поликлональный ответ на 7 фракций A. fumigatus различной молекулярной массы [71]. Интенсивность окраски полос возрастала в период обострения АБЛА; в остром периоде сыворотки больных приобретали более широкий спектр реактивности по отношению к компонентам A. fumigatus (мол. масса таких компонентов от 24 до 90 кД). Таким образом, в развитии патологических реакций при АБЛА в бронхах и интерстиций лёгочной ткани принимают участие как иммунные, так и неиммунные механизмы, прямо или косвенно вовлекающиеся в развитие деструктивных процессов в лёгких, детали которых требуют дальнейшего изучения. Неясными остаются и механизмы терапевтической эффективности преднизона при АБЛА.