Диагностика и дифференциальная диагностика
В связи с характерной клинической картиной при диагностике АнШ затруднений обычно не возникает. При внезапном развитии коллапса и отсутствии ур-тикарных высыпаний и сосудистого отёка следует исключить и другие возможные причины, хотя шок может быть и единственным проявлением анафилаксии на ужаления насекомых отряда Hymenoptera. Дифференциальную диагностику проводят с сердечной аритмией, инфарктом миокарда, другими типами шока (геморрагический, кардиогенный, эндотоксиновый), генерализованной холодовой крапивницей, аспирацией пищи или другого инородного тела, гипогликемичес-кой реакцией на инсулин, тромбоэмболией лёгочной артерии, истерией, судорожными припадками, вазовагальными реакциями, гипервентиляционным синдромом, псевдоаллергическими реакциями, побочным действием некоторых ЛС (например, ортостатический коллапс после применения некоторых гипотензивных препаратов). Наиболее часто встречается вазовагальный коллапс обморок, развивающийся после инъекций или других болезненных манипуляций, проявляющийся бледностью кожных покровов, выраженным потоотделением, сопровождающимися тошнотой. Зуд и цианоз отсутствуют. Затруднения дыхания нет, пульс замедлен, АД стабильное без использования симпатомиметиков. Симптомы купируются после придания пациенту горизонтального положения с приподнятыми нижними конечностями. Наследственный ангионевротический отёк следует заподозрить в тех случаях, когда отёк гортани сопровождается болями в животе. Признаки заболевания медленное развитие отёка, отсутствие гипотензии и сыпи, наличие отягощенного семейного анамнеза. Отмечается низкая эффективность эпинефрина, хотя назначение препарата при проведении неотложных мероприятий по купированию обострения этого заболевания обязательно.
Имитировать анафилаксию могут и так называемые "ресторанные синдромы", вызванные употреблением продуктов, содержащих высвобождающие гистамин вещества или пищевые добавки (некоторые виды рыбы [тунцовые], глутамат натрия-[синдром китайского ресторана] и.др.) и гистаминоподобные вещества [44-47]. Похожи на АнШ "приливные реакции" при карциноидном или постменопаузаль-ном синдромах, развивающиеся также при медуллярной карциноме щитовидной железы и некоторых формах эпилепсии, а также так называемые идиопатические приливы [44]. Чрезмерная продукция гистамина, наблюдаемая при системном ма-стоцитозе, некоторых разновидностях лейкоза, разрывах больших и напряжённых кист, также может приводить к анафилактоидным реакциям [44]. Реже приходится проводить дифференциальную диагностику с паническими истероидными приступами, синдромом дисфункции голосовой связки, "стридором Мюнххаузена" и другими, ошибочно принимаемыми за аллергические, заболеваниями [44, 48, 49]. При дифференциальной диагностике АнШ важное значение придают лабораторным исследованиям. Так, при карциноидном синдроме повышены уровни серотонина в крови и 5-гидроксииндолуксусной кислоты в моче. Измерение уровня гистамина в плазме из-за его быстрого высвобождения и короткого периода полураспада неинформативно. Однако уровень гистамина в моче сохраняется повышенным в течение более длительного периода времени, поэтому определение гистамина и его метаболитов в суточной моче или капле мочи может оказаться полезным [50]. Эффективно измерение уровня триптазы, повышающегося при АнШ с пиком через 1-1,5 ч и остающегося повышенным в течение 5-24 ч [39, 51]. "Стридор Мюнххаузена" дифференцируют с синдромом дисфункции голосовых связок, учитывается также отсутствие кожных проявлений. У пациентов с синдромом дисфункции голосовых связок непроизвольное схождение голосовых связок может быть подтверждено при ларингоскопии [44, 48, 49]. Наиболее важны в диагностике АнШ сведения о реакции организма на предыдущее воздействие аллергена. Присутствие IgE-AT подтверждают in vivo путём кожного тестирования. Этот метод эффективен при выявлении анафилактической реакции на большинство Аг. С учётом высокой чувствительности организма исследование начинают с применения разведённых экстрактов аллергенов. При помощи кожных тестов выявляют повышенную чувствительность к таким ана-филактогенным аллергенам, как пенициллин, яд жалящих насекомых, некоторые пищевые продукты. Пассивный перенос (реакция ПраусницаКюстнера) недопустим в связи с риском передачи вирусных заболеваний (гепатитов, ВИЧ). При всех преимуществах и безопасности PACT его чувствительность ниже кожных проб, и он не всегда доступен. Среди других лабораторных методов высвобождение под действием аллергена гистамина из лейкоцитов сенсибилизированных пациентов или пассивно сенсибилизированных лейкоцитов животных (проба Шелли) [5]. Единственным приемлемым тестом на повышенную чувствительность к веществам, изменяющим метаболизм арахидоновой кислоты, таким, как ацетилсалициловая кислота и другие НПВС, прочим подозреваемым веществам (тартразин, бензоаты), служит пероральная провокация, проводимая под постоянным клиническим наблюдением, контролем проходимости бронхов, состояния слизистой оболочки носа и АД.
Вещества, способные непосредственно высвобождать гистамин из тКл и базофилов в отсутствие IgG и IgE-AT, определяют in vitro при помощи отмытых лейкоцитов человека и in vivo при помощи кожных тестов [5].