Аллергические болезни     |     Модифицированные аллергены

Единица белкового азота

Инъекции выполняют еженедельно до достижения поддерживающей дозы 0,50 мл в разведении 1:100. С этого момента интервал между инъекциями постепенно увеличивают до 2, 3 и, наконец, 4 нед. При переходе к новому флакону экстракта аллергена в разведении 1:100 дозу при первой инъекции следует уменьшить до 0,35 мл с последовательным увеличением при каждой следующей инъекции на 0,05 мл, вплоть до достижения дозы 0,50 мл; необходимость этой процедуры обусловлена тем, что экстракт аллергена в новом флаконе может иметь ббльшую активность. Поддерживающая доза аллергена может быть меньше стандартной дозы, указанной в табл. 10-3. Существуют и другие схемы проведения СИТ аллергенами. При использовании ускоренных схем начальные дозы аналогичны указанным в табл. 10-3, но вводятся чаще, по крайней мере 2 раза в неделю. В накопительных схемах иммунотерапии больной посещает врача еженедельно, но при каждом визите выполняют более одной инъекции аллергена с интервалом от 30 мин до 2 ч. Преимущество ускоренных и накопительных схем заключается в быстром достижении поддерживающей дозы; накопительный режим удобен прежде всего для больных, живущих далеко от аллергологическо-го кабинета. Среди существенных недостатков обеих схем большая частота побочных реакций в сравнении с традиционными схемами [38]. При использовании ускоренной или накопительной схемы также необходимо уменьшать начальные дозы экстракта аллергена из новых флаконов. Для сохранения максимальной активности разведения экстрактов аллергенов хранят в холодильнике при 4 °С. При замораживании флакона или хранении при температуре выше 4 °С экстракт становится непригодным для использования. Для оценки индивидуальной чувствительности пациента и определения дозы первой инъекции аллергена был предложен метод, основанный на PACT [39]. Но на практике эта дорогостоящая методика не нашла применения в качестве альтернативы аллергологическому анамнезу и результатам кожного тестирования [40, 41].

Процедура проведения инъекций аллергена при специфической иммунотерапии аллергенами

Аллерген следует вводить только после удостоверения личности больного, подтверждения индивидуальной схемы иммунотерапии и при наличии персонального флакона с разведением аллергена, так как ошибка в дозе наиболее часто

приводит к осложнениям в виде тяжёлых аллергических реакций. Для обеспечения точности соответствующей дозы инъекции необходимо использовать шприц на 1 мл (в России для этой цели применяют туберкулиновый шприц). Подкожную инъекцию выполняют иглой № 26. Перед введением экстракта следует оттянуть поршень, при появлении крови иглу и шприц заменяют новыми. В связи с риском возможных побочных реакций после инъекции аллергена пациент должен находиться под наблюдением в течение 20 мин.

Побочные реакции

При проведении СИТ аллергенами незначительные местные реакции в виде эритемы и инфильтрата размером не более 20 мм развиваются достаточно часто, они не ведут к сколько-нибудь серьёзным последствиям. Выраженные местные и общие реакции появление симптомов ринита, конъюнктивита, а также развитие бронхоспазма, крапивницы, ангионевротического отёка и гипотензии представляют серьёзную опасность. При выраженной местной реакции на место введения аллергена накладывают компресс со льдом и назначают антигистаминные препараты. При массивном отёке Квинке показано применение системных препаратов ГК в течение 2 дней. Общие реакции в виде бронхоспазма, ангионевротического отёка, крапивницы купируют подкожным введением 0,3 мл 0,1% раствора эпинефрина. Доза для Детей с массой тела до 30 кг 0,01 мл/кг. Инъекции при необходимости повторяют каждые 1015 мин. При отёке гортани и неэффективности эпинефрина проводят интубацию или накладывают трахеостому. Если введение эпинефрина не восстанавливает АД, назначают внутривенные инфузии жидкостей и препараты, повышающие давление. Врачи и медицинские сестры, назначающие и проводящие иммунотерапию, должны быть готовы к лечению серьёзных анафилактических реакций. При развитии выраженной местной реакции дозу аллергена при последующем введении снижают или повторяют предыдущую. При системной реакции дозу аллергена следует уменьшить как минимум в 10 раз с последующим более медленным повышением концентрации. Перечень неотложных мероприятий при развитии местных и общих реакций представлен в табл. 10-4. При развитии местных или системных, но не угрожающих жизни реакций, когда больные не переносят стандартные поддерживающие дозы, используют меньшие количества аллергена (например, 0,2 мл в разведении 1:100). Безопасность иммунотерапии относится к дискутабельным проблемам. Так, в одном исследовании сообщалось о 9 случаях развития узловатой эритемы в процессе СИТ аллергенами [42]. Однако одним из первых проявлений узелкового полиартериита может быть именно БрА, в остальном это заболевание может до введения аллергена протекать субклинически. Кроме того, количества Аг, вводимые при стандартной схеме СИТ аллергенами, недостаточны для образования комплексов АгAT, оказывающих повреждающее действие при этом коллагенозе.

В другом исследовании проведено сравнение больных атопическими заболеваниями, получавших СИТ аллергенами в течение не менее 5 лет и не получавших иммунотерапию [43]. Выявить увеличение частоты аутоиммунных, коллагеновых

Таблица 10-4. Терапевтическая тактика при побочных реакциях в процессе проведения иммунотерапии

Местные реакции

1. Антигистаминные препараты внутрь

2. Компресс со льдом

3. Пересмотр схемы иммунотерапии Общие реакции*

1. В место инъекции аллергена для замедления всасывания ввести подкожно 0,1% водный раствор эпинефрина (0,01 мл/кг), до 0,2 мл

2. 0,1% водный раствор эпинефрина подкожно (0,01 мл/кг), до 0,3 мл

3. Дифенгидрамин внутривенно или внутримышечно (1,25 мг/кг), до 50 мг

4. Наложить жгут выше места инъекции аллергена

5. Системные органные реакции

Бронхоспазм: внутривенно аминофиллин 4 мг/кг до 500 мг в течение 20 мин, водный раствор гидрокортизона 5 мг/кг, до 200 мг, кислород Отёк гортани: кислород, интубация, трахеостомия Гипотензия: сосудосуживающие препараты, плазмозаменители, кортикостероиды Остановка сердца: реанимация, дефибрилляция, антиаритмические препараты, бикарбонат натрия

6. Пересмотр схемы иммунотерапии

Генерализованная эритема, крапивница, ангионевротический отёк, бронхоспазм, отёк гортани, шок, остановка сердца и лимфопролиферативных заболеваний среди получавших иммунотерапию не удалось, не обнаружены также и изменения иммунной реактивности при анализе различных иммунологических тестов. Адекватная СИТ аллергенами является безопасным методом лечения.

Особые случаи

Беременность. Если беременность наступила у больной, получающей хорошо переносимые поддерживающие дозы аллергена, то ей можно продолжить СИТ аллергенами [44]. В то же время, если беременная не получала СИТ аллергенами, терапию можно начать с особыми мерами предосторожности. В России в большинстве случаев проводить СИТ аллергенами беременным не рекомендуют. Лекарственные препараты. В связи с тем что больным, получающим иммунотерапию, может потребоваться введение эпинефрина, не рекомендуют ингибиторы МАО в комбинации с симпатомиметиками [45], а также р-адреноблокато-ры, приём которых может вызвать затруднения при лечении развившейся анафилактической реакции [46]. Неэффективность иммунотерапии. Если у больного, получающего поддерживающую дозу аллергена в течение 12 мес, не наступает улучшения, следует критически переоценить этиологический диагноз. Неэффективность СИТ аллергенами может быть связана с появлением в окружении больного нового аллергена (например, домашнего животного). Не исключается ошибочный диагноз аллергической природы ринита или БрА. Кроме того, больной может ожидать от СИТ аллергенами полного выздоровления, а не только уменьшения выраженности симптомов. Всё это следует объяснить больному до начала лечения. Альтернативные пути введения аллергена. Наряду с подкожными инъекциями при проведении СИТ аллергенами используют и другие способы введения аллергена. При интраназальной терапии возрастающие дозы экстракта аллергена ин-галируют в носовую полость через определённые промежутки времени [47]. В последнее время постоянно расширяется спектр лечебных аллергенов для перораль-ной иммунотерапии, в том числе пыльцой берёзы [48], аллергеном клеща домашней пыли [49]. Попытка проведения подъязычной иммунотерапия аллергеном кошки оказалась неэффективной [50].