Аллергические болезни     |     Диагностика и дифференциальная диагностика

Эпидемиология

В США анафилаксия встречается у 1 из 3000 пациентов, являясь причиной около 500 летальных исходов ежегодно [5, 10-12]. В России заболеваемость АнШ составляет 1 на 70 000 населения в год. По данным многих исследований, у пациентов с атопией риск развития IgE-опосредованной анафилаксии на пенициллин и ужаления перепончатокрылых не превышает такового у пациентов без атопии [7, 9]. Среди причин, вызывающих АнШ, преобладают антибиотики, прежде всего представители пенициллинового ряда, вероятность летального исхода от шока при применении которых составляет 0,002% [11, 13]. Самая частая причина анафилактоидных реакций йодсодержащие РКВ. Угрожающие жизни реакции после введения йодсодержащих РКВ возникают у 0,1% обследуемых, летальные исходы наблюдаются при 1:10 ООО 1:50 ООО внутривенных введений препаратов. Ежегодно после введения йодсодержащих РКВ регистрируют до 500 летальных исходов [14-17]. Риск летальных исходов значительно ниже при использовании низкоосмолярных РКВ [18]. Следующая по частоте распространённая причина анафилаксии ужаления насекомых отряда Hymenoptera, частота смертельных случаев при которых составляет 23 на 150 млн ужалении [11, 19-22]. Летальные исходы вследствие развития АнШ при кожном тестировании и проведении специфической иммунотерапии аллергенами отмечаются редко. За период с 1959 по 1984 гг. описано 6 случаев при постановке кожных проб и 24 случая во время СИТ аллергенами [23]. С 1985 по 1989 гг. зарегистрировано 17 летальных исходов, связанных с развитием АнШ на введение аллергенов при СИТ аллергенами [24]. Рецидивы реакции при повторном введении аллергенных препаратов наблюдаются не у всех пациентов с анафилаксией в анамнезе. Часто даже при развитии вторичных проявлений они менее выражены, чем первичные. На выраженность реакции при этом могут оказать влияние интервал между введением очередных доз препарата, путь воздействия, количество введённого вещества [11]. Процент пациентов, входящих в группу риска по рецидивирующим анафилактическим реакциям, составляет 10-20% для пенициллина [25], 20-40% для РКВ [26], 40-60% для ужаления насекомыми [11, 27]. Серьёзное беспокойство представляет рост числа случаев рецидивирующей анафилаксии неясной этиологии и идиопатической анафилаксии, отдельные подтипы которых подробно рассмотрены в главе 21.

Клинические проявления анафилаксии

Проявления анафилаксии у различных видов млекопитающих существенно различаются. У морских свинок преобладает острая обструкция ВП; у крыс сосудистый коллапс и усиленная перистальтика кишечника; у кроликов острая лёгочная гипертензия; у собак - сосудистый коллапс. Основное клиническое проявление АнШ у человека гипотония, вызванная острым периферическим сосудистым коллапсом, к которой обычно присоединяется острая дыхательная недостаточность вследствие поражения ВП асфиксии, вызванной ангионевротическим отёком гортани или острым бронхоспазмом. Наряду с этим отмечают проявления анафилаксии со стороны кожи и слизистых оболочек, ЖКТ, нервной и сердечно-сосудистой системы. Основную угрозу для жизни больного представляют поражения дыхательной и сердечно-сосудистой систем. По данным анализа летальности от АнШ, в 70% случаев непосредственной причиной смерти явились дыхательные осложнения, в 24% сердечно-сосудистая недостаточность [28]. У В связи с тем что медиаторы немедленной гиперчувствительности высвобождаются из сенсибилизированных клеток-мишеней после повторного контакта с аллергеном практически сразу, симптомы АнШ развиваются обычно через несколько секунд или минут после воздействия этиологического фактора, лишь изредка их проявление откладывается на 3060 мин. Различие во времени проявления реакции зависит прежде всего от путей проникновения аллергена в сенсибилизированный организм более быстрое развитие симптомов при парентеральном и отсроченное при пероральном приёме, когда требуется время для переваривания продукта и всасывания аллергена в ЖКТ. Первые симптомы развивающегося АнШ гиперемия кожи и зуд, прежде всего кистей, стоп и паховой области. Больные жалуются на резко возникшую слабость, чувство внутреннего дискомфорта, приступообразные боли в животе; прогрессирующее ухудшение состояния может привести к потере сознания. Характерно появление уртикарных высыпаний и развитие ангионевро-тических отёков. Симптоматика со стороны органов дыхания может прогрессировать от невыраженной обструкции ВП и отёка гортани до асфиксии. Ранние признаки отёка гортани осиплость голоса, дисфония или ощущение "комка в горле". Отёк гортани, надгортанника и окружающих тканей может приводить к развитию стридо-ра и удушья. При обструкции нижних ВП появляются чувство стеснения в грудной клетке, одышка, приступообразный кашель, свистящее дыхание. Поражение ЖКТ сопровождается тошнотой и рвотой, болями в животе, интенсивной диареей, иногда с примесью крови. Наиболее неблагоприятен прогноз АнШ при сочетании обструкции ВП с гипотензией и сосудистым коллапсом, осложняющимися асфиксией или сердечной аритмией. Среди возможных осложнений АнШ развитие острого инфаркта миокарда [29, 30]. Гипоксия головного мозга или прямое токсическое воздействие медиаторов приводят к головокружению, судорогам, спутанности или потере сознания. Другие характерные симптомы АнШ непроизвольные акты мочеиспускания и дефекации; зуд в носу, глазных яблоках, нёбе; приступообразное чиханье; интенсивное потоотделение [11]. Смерть может наступить в течение нескольких минут [31]. К поздним летальным исходам (через несколько дней или недель) приводит развитие послешоковых осложнений [28]. Как правило, чем больше интервал времени между контактом с аллергеном и появлением первых симптомов АнШ, тем меньше выражена клиническая симптоматика [32]. У некоторых пациентов после купирования анафилактической реакции может развиться повторный эпизод анафилаксии по типу отсроченной реакции [33]. Наряду с отсроченной реакцией, повторный эпизод АнШ может быть связан с применением депо-препаратов (например, бициллина).

Патологические находки

Основные находки при патологоанатомическом исследовании больных, погибших на высоте АнШ, острое вздутие лёгких; отёк гортани; застойные явления во внутренних органах; отёк лёгких и кровоизлияния в альвеолы; уртикарные высыпания и ангионевротические отёки. При молниеносной форме шока специфические патологические находки могут вообще отсутствовать. Анатомические и патогистологические изменения оценивают с учётом сопутствующих заболеваний, а также вторичных изменений, связанных с гипоксией, гиповолемией и проводимой терапией [5]. При микроскопическом исследовании выявляют невоспалительный отёк, повышенное количество секрета в ВП и эозинофильные инфильтраты в стенке бронхов [31, 34]. Острый сосудистый коллапс обычно сопровождается дилатацией сосудов и сердечной аритмией, в наиболее тяжёлых случаях приводящей к инфаркту миокарда [35]. При летальных исходах АнШ повреждение миокарда выявляют в 80% случаев.

Диагноз АнШ клинический, дополнительные лабораторные исследования только помогают в диагностике сложных случаев и планировании дальнейшего лечения. При анализе ЭКГ обращают внимание на синусовую тахикардию, уплощение и инверсию зубца Т, блокаду ножки пучка Гиса, наджелудочковые аритмии, нарушения внутрижелудочковой проводимости [31, 37]. На рентгенограммах органов грудной клетки выявляют признаки эмфиземы, ателектаза и отёка лёгких. В общем анализе крови повышение гематокрита, вызванное сгущением крови. Биохимический анализ крови при повреждении миокарда выявляет повышение уровня креатинфосфокиназы, аспартатаминотрансферазы, лактатде-гидрогеназы. Выраженное повышение уровня гистамина в сыворотке крови и моче носит транзиторный характер, более длительное время держится повышенным сывороточный уровень триптазы [38]. Гистамин плазмы с коротким периодом полураспада не подходит для посмертной диагностики анафилаксии. Однако уровень триптазы тКл (с периодом полураспада несколько часов) остаётся повышенным в течение 24 ч. При этом следует учитывать, что триптаза определяется в сыворотке только через 15-30 мин после контакта с аллергеном, в связи с чем не может служить диагностическим критерием у пациентов, умерших в первые минуты шока [39]. На рентгенограмме органов грудной клетки выявляют эмфизему, ателектазы, признаки отёка лёгких, на ЭКГ синусовую тахикардию, предсерд-ную и желудочковую аритмии, вплоть до признаков инфаркта миокарда.

Патогенез анафилаксии

Анафилаксия относится к аллергическим реакциям первого (немедленного) типа. При повторном контакте сенсибилизированного организма с аллергеном последний связывается с фиксированными на поверхности тканевых тКл и цир-к купирующих базофилов IgE-AT. Взаимодействие между IgE и аллергеном на поверхности тКл включает комплекс реакций, приводя в конечном итоге к высвобождению многообразных медиаторов воспаления [40] (более подробно см. главу 4). Высвобождаемый из гранул тКл гистамин действует на Н,- и Н2-рецепторы органов-мишеней, что приводит к расширению и повышению проницаемости сосудов, бронхоспазму, увеличению продукции слизи. Другие медиаторы Пг и Лт синтезируются при активации тКл, а также других клеточных типов. Эти медиаторы также вызывают бронхоконстрикцию, секрецию слизи, изменение сосудистой проницаемости. ФАТ влияет на механику дыхания и снижает АД у животных [41, 42].

Анафилактическая реакция сопровождается локальным скоплением эозинофилов, вызванным высвобождением тКл и базофилами эозинофильныххемотак-сических факторов, в том числе ЛтВ4. Эозинофилы участвуют в метаболизме ва-зоактивных медиаторов (высвобождая гистаминазу и арилсульфатазу, разрушающую Лт), а также в качестве продуцента медиаторов воспаления, прежде всего ЛтЭ4 и ФАТ [43]. Таким образом, в развитии анафилаксии, помимо гистамина, принимают участие и другие медиаторы, в связи с чем попытки лечения заболевания только антигистаминными препаратами неэффективны [11]. Высвобождение медиаторов из тучных клеток и базофилов может происходить и без участия IgE-AT. Некоторые вещества оказывают прямое фармакологическое действие, высвобождая медиаторы из тКл, либо активируют систему комплемента с образованием анафилатоксинов СЗа и С5а. Такие реакции называются анафилак-тоидными, они развиваются при воздействии опиатов, РКВ, декстрана, ванкоми-цина, тубокурарина и других миорелаксантов и употреблении определённых пищевых продуктов (см. главу 14). В этих случаях кожные тесты, основанные на IgE-опосредованных реакциях, неинформативны и применяться не должны.