Аллергические болезни     |     Пищевые продукты

Факторы, усиливающие тяжесть анафилаксии или влияющие на лечение

Усиливают тяжесть АнШ и оказывают влияние на терапию следующие факторы:

• Наличие у больного БрА

• Сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы

• Лекарственная терапия: о р-адренергические блокаторы, ♦ ингибиторы моноаминооксидазы, ^ ингибиторы АПФ. При развитии АнШ у пациентов, страдающих БрА или применяющих р-адре-ноблокаторы, с одной стороны, усиливается реакция ВП на высвобождаемые при АнШ медиаторы, а с другой уменьшается влияние используемых при реанимационных мероприятиях Л С [11, 5155]. Более того, применение эпинефрина у получающих р-адреноблокаторы пациентов может приводить к преобладанию а-ад-ренергических эффектов, вызывая выраженную гипертензию и затрудняя купирование симптомов АнШ. Следует с особой осторожностью подходить к назначению р-адреноблокирующих средств больным, получающим СИТ аллергенами, и пациентам с идиопатической анафилаксией в анамнезе. Трудности в выведении из АнШ могут возникнуть у пациентов, получающих терапию р-адреноблокаторами по поводу сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы ил, глаукомы. Ингибиторы АПФ предотвращают мобилизацию ангиотензина U и могут вызывать отёки языка или глотки с развитием угрожающей жизни асфиксии [56]. Ингибиторы МАО способны усиливать побочные эффекты эпинефрина, замедляя скорость его расщепления [56].

Системные реакции чаще наблюдают при проведении СИТ аллергенами у пациентов с неконтролируемой БрА. Поэтому обязательно следует до назначения иммунотерапии и в процессе СИТ аллергенами определять ОФВ! и отменять инъекции аллергена при показателях ОФВ! менее 70% от ожидаемого значения [23, 57, 58].

Причины анафилаксии

АнШ могут вызывать различные вещества, обычно белковой или полисахарид-ной природы, а также гаптены низкомолекулярные соединения, приобретающие аллергенность после связывания самого гаптена или одного из его метаболитов с белком хозяина. Аллергены, вызывающие анафилаксию, могут проникать в организм пероральным, парентеральным, чрескожным или ингаляционным путями. Табл. 20-1 объединяет наиболее распространённые причины анафилаксии и анафилактоидных реакций у человека, наиболее значимые причины представлены ниже.

Пенициллин

Чаще всего АнШ у человека вызывает пенициллин. Частота анафилактических реакций при применении этого антибиотика составляет 0,7-10%, в том числе летальных 0,002%, что означает примерно 1 летальный исход на 7,5 млцинъек-ций препарата [4]. Развиваясь в основном при парентеральном способе введения, АнШ может развиться и при проникновении аллергена другими путями (пероральном, ингаляционном, транскутанном при диагностическом кожном тестировании). В связи с наличием общих антигенных детерминант между различными пенициллина-ми существует перекрёстное реагирование. При наличии у пациента аллергии на пенициллин G, использование других представителей пенициллинового ряда или карбапенемов также вызовет аллергическую реакцию. У некоторых пациентов * отмечено перекрёстное реагирование между пенициллинами и антибиотиками цефалоспоринового ряда с частотой 030% [59]. Главная аллергенная детерминанта бензилпенициллинов бензилпеницил-лоил [10, 60]. Степень перекрёстного реагирования этого метаболита выше с продуктом ампициллина а-аминобензил-пенициллоильным гаптеном, чем с ди-метоксифенил- (метициллиновым) или оксациллеил- (оксациллиновым) пени-циллоильным гаптеном [61]. При использовании пенициллина наряду с образованием AT к пенициллоилу вырабатываются IgE-AT к малым детерминантам (пенициллоиловая и пеницил-лановая кислоты, пенициллолат и другие) [62]. При метаболизме цефалоспоринов также формируются основные детерминанты цефалоспориновой группы и малые детерминанты, перекрёстно реагирующие с таковыми бензилпеницилли-на [61, 63]. Хотя цифровые показатели варьируют, но примерно у 30% больных с аллергией набензилпенициллин выявляются перекрёстные реакции с цефалос-поринами [64]. Перекрёстное реагирование между пенициллинами и цефалоспо-ринами первого и второго поколений встречается у 516% больных. Выраженная перекрёстная реактивность наблюдается у пенициллинов и с антибиотиками группы карбапенемов (имипенем, меропенем), а отсутствие таковой с монобактама-ми (азтреонам) позволяет использовать их у больных с аллергией на р-лактамные антибиотики (подробнее см. главу 17).

Гетерологические антисыворотки

Получение человеческого столбнячного антитоксина и антирабической вакцины привело к снижению использования лошадиной сыворотки. Однако гетерологические сыворотки продолжают применять при лечении дифтерии, змеиных укусов, ботулизма, гангрены, реакции отторжения в трансплантологии, укусов ядовитых пауков. Применению этих препаратов обязательно должно предшествовать кожное тестирование для выявления IgE-AT [40].

Ужаления

Системные аллергические реакции на ужаление насекомых возникают в популяции с частотой 3,3% [22, 65, 66], являясь в США причиной около 40 летальных исходов ежегодно. Серьёзные нелетальные реакции встречаются с частотой 110 на 100 000 населения. Наиболее частая причина аллергических реакций представители отряда Hymenoptera (перепончатокрылые), включающего шершней, ос, пчёл и шмелей. У населения, проживающего в южных районах США, анафилаксию могут вызвать укусы огненного муравья. Пациент часто не в состоянии точно определить ужалившее его насекомое, поэтому требуется подтверждение конкретной гиперчувствительности, проводимое с помощью кожных тестов с очищенными ядами. При системной реакции в анамнезе риск развития рецидивов при повторном ужалении составляет порядка 60%. При тяжёлой реакции, подтверждённой положительными кожными тестами, врач должен посоветовать пациенту, помимо стандартных мер профилактики и обязательного ношения пациентом препарата эпинефрина для экстренного введения (например, эпи-пена), проведение СИТ аллергенами, наиболее эффективной именно при аллергии на яд жалящих насекомых [66, 67]. Более подробно вопросы, касающиеся аллергии на яд насекомых, рассмотрены в главе 12.