Генетические факторы
Аллергические реакции возникают лишь у небольшой части больных, принимавших данное ЛС. Вероятность проявления реакции определяют многие, в том числе генетические, факторы. Риск сенсибилизации к Л С у больных с АллР, БрА или АтпДт в анамнезе (ато-пическая конституция) в сравнении с остальной частью популяции не повышен [34]. В то же время у этих больных повышен риск псевдоаллергических реакций, особенно на содержащие йод РКВ [35]. На вероятность развития сенсибилизации оказывает влияние скорость метаболизма препарата. Больные с генетически детерминированным медленным процессом ацетилирования в большей степени предрасположены к формированию волча-ночноподобного синдрома, вызываемого применением гидралазина и прокаинами-да [36, 37]. У таких лиц более выражены и побочные реакции на сульфаниламиды [38]. Риск развития лекарственной аллергии связывают и с наличием специфических генов HLA. Чувствительность к лекарственно-обусловленной нефропатии у больных ревматоидным артритом, получавших соли золота или пеницилламин, связана с фенотипами HLA-DRw3+ и HLA-B8+ [39]. Со специфическими генами HLA ассоциирован индуцируемый гидралазином волчаночноподобный синдром, а также вызванный приёмом левамизола агранулоцитоз и токсический эпи-дермальный некролиз (синдром Лайелла) при аллергии на сульфаниламиды [40]. Сообщается о семейных случаях лекарственной аллергии [41]. У 25,6% подростков, чьи родители страдали аллергическими реакциями на антибиотики, антибактериальная терапия вызывала аллергическую симптоматику, тогда как в контрольной группе (у родителей лекарственной аллергии не было) этот показатель составил 1,7%.
Предыдущие реакции на лекарственные препараты
Более важный фактор риска наличие аллергической реакции на Л С в анамнезе. Вместе с тем выраженность сенсибилизации к ЛС со временем может изменяться. Так, после аллергической реакции на пенициллин время полураспада IgE-AT к пенициллину составляет от 55 дней до неопределённого периода времени [34]. Принято считать, что подтверждённая лекарственная аллергия сохраняется на протяжении всей жизни, что служит противопоказанием для приёма вызвавших сенсибилизацию ЛС. Серьёзную клиническую проблему представляют перекрёстные аллергические реакции между Л С, имеющими общие антигенные детерминанты. Вопрос о вероятной перекрёстной реактивности среди представителей группы сульфаниламидов (антибактериальные препараты, сахаропонижающие производные сульфонил-мочевины, некоторые диуретики) до конца не решён. Больные с наличием лекар-ственной гиперчувствительности в прошлом, по-видимому, больше предрасположены к развитию лекарственной аллергии на другие препараты. Так, у больных с аллергией на пенициллин риск формирования повышенной чувствительности к другим антибактериальным препаратам (не относящимся кр-лакта-мам) в 10 раз выше, причём развивающиеся в последующем реакции не ограничивались проявлениями гиперчувствительности немедленного типа [42, 43]. В частности, на сульфаниламиды реагировали 57% больных с аллергией на пенициллин. Процент аллергических реакций был значительно выше ожидаемого во всех группах антибиотиков, за исключением аминогликозидов, включая и эритромицин. У детей с множественной гиперчувствительностью к антибиотикам в анамнезе кожные пробы с пенициллином положительны в 26% случаев [44]. Эти наблюдения позволяют предположить, что такие больные склонны к образованию коныогатов Л С как гаптенов с белками во время инфекции [45]. Лечение этих пациентов сопряжено с рядом серьёзных проблем, связанных с подбором ЛС.
Сопутствующие заболевания
Хотя больные БрА rfe относятся к категории повышенного риска развития лекарственного АнШ, неблагоприятный исход последнего встречается у них чаще [33, 34]. Частота аллергических реакций на Л С повышена у детей с муко-висцидозом, в том числе при проведении десенситизации [46]. При инфекциях, вызванных вирусом ЭпстайнаБарр, а также у больных лим-фолейкозом введение ампициллина часто приводит к появлению пятнисто-папулёзной сыпи [47]. Повышенная частота побочных реакций на ЛС, в том числе аллергического характера, характерна для больных с иммунодефицитами. Этому может способствовать дефицит супрессорных Т-лимфоцитов, регулирующих синтез IgE-AT. Отмечена повышенная частота аллергических реакций на ЛС среди ВИЧ-инфицированных [48, 49]. В сравнительном ретроспективном исследовании показано, что при лечении пневмоцистной пневмонии (инфекции, вызванной Pneumocystis carinii) побочные реакции на ко-тримоксазол возникали у 65% больных СПИДом и только у 12% больных пневмоцистной пневмонией на фоне другого (скрытого) иммунодефицита. Возможно, это отклонение обусловлено особенностями ВИЧ-инфекции [50]. Использование ко-тримоксазола вызывало появление высыпаний, лихорадку, гематологические расстройства и даже более выраженные реакции синдром Стивенса-Джонсона, анафилактические реакции и синдром Лайелла. У этих пациентов отмечена также повышенная частота побочных реакций (часть из которых может иметь аллергический характер) при применении пентамидина, амоксициллина+клавулановой кислоты, клиндами-цина и проведении противотуберкулёзной терапии (изониазид, рифампицин). Предполагают, что прогрессирование ВИЧ-инфекции повышает риск возникновения реакций гиперчувствительности [48].
Сопутствующая медикаментозная терапия
Некоторые медикаменты могут повышать риск и тяжесть реакций на Л С. Так, у больных, получающих р-адреноблокаторы (в том числе в виде глазных капель тимолола) отмечено более тяжёлое течение АнШ, резистентного к проводимой терапии [51]. (см. также главу 20)
Клиническая классификация аллергических реакций на лекарственные средства
Клинические критерии, позволяющие заподозрить наличие аллергии на ЛС, обобщены в табл. 17-3.
В табл. 17-6 представлена клиническая классификация аллергических реакций на ЛС с подразделением на мультисистемные (генерализованные) поражения и преимущественно органоспецифические реакции. Подробные перечни ЛС, вызывающих развитие аллергических реакций, даны в специальных обзорах [52, 53].