Иммунитет
Исследования иммунитета к яду проводят на пчеловодах, процент ужаленных среди которых чрезвычайно высок, а количество реакций на яд и их выраженность минимальны [22]. В сыворотке крови пчеловодов обнаружено высокое содержание специфических IgG-AT к компонентам яда, уровень которых в определённой степени зависит от количества ужалений. Эти IgG-AT способны in vitro блокировать индуцированное компонентами яда высвобождение гистамина из базофилов у больных с аллергией. Более того, гипериммунный у-глобулин, полученный из сыворотки крови пчеловодов, обеспечивает временную защиту от анафилаксии у сенсибилизированных пациентов [23]. Успешная иммунотерапия ядом связана с выработкой специфических IgG-AT в высоких титрах. Эти исследования подтверждают, что реагирующие;с ядом IgG-AT обладают защитными функциями.
Диагностические пробы
Для диагностики и лечения аллергии на ужаления насекомых используют экстракты яда пчёл (Apismellifera), ос (Vespula arenaria, Vespula maculata) и полист (Polistes). Яд у пчёл собирают путём электрической стимуляции насекомых, яды ос и шершней получают путём рассечения резервуаров с ядом. Пациентам с аллергическими реакциями на ужаление насекомыми в анамнезе проводят кожное тестирование адекватными разведениями препаратов 5 ядов представителей отряда Hymenoptera. Разведения яда готовят с использованием специального растворителя, содержащего сывороточный альбумин человека. Тестирование начинают с концентрации яда 0,01-0,0001 мкг/мл. Положительной считают реакцию на аллерген в концентрации до 1 мкг/мл и менее с выраженностью (1+) и более и на 1(+) превышающая реакцию на растворитель [24]. Рекомендаций использовать растворы аллергена, содержащие до 1 мкг/мл яда включительно, основаны на том, что применение более высоких концентраций приводит к большому (до 46%) количеству ложположи-тельных реакций (по крайней мере на один из ядов у больных без аллергии в анамнезе) [25]. Высокая концентрация яда вызывает неспецифическую реакцию и не способствует выделению сенсибилизированной популяции. Для диагностики аллергии на ужаление насекомых разработаны тесты in vitro. Количество IgE-AT измеряют с помощью PACT [26, 27] и высвобождения гистамина из лейкоцитов периферической крови [28]. У15-20% пациентов с положительными кожными тестами результаты PACT отрицательные, что отражает степень чувствительности теста. С другой стороны, на результаты PACT влияют другие факторы, включая тип и концентрацию используемого яда и наличие сывороточных аллергенспецифических IgG, конкурирующих за радиоактивную антисыворотку. Тем не менее PACT и его иммуноферментный и иммунофлюо-ресцентный аналоги остаются наилучшей процедурой для количественного определения AT, так как метод оценки высвобождение гистамина из лейкоцитов для диагностических исследований в обычных лабораторных условиях представляет собой трудновыполнимую процедуру.
Лечение
Пациентов с системными реакциями на ужаление насекомых в анамнезе и наличием аллергенспецифических IgE-AT, подтверждённым положительными результатами кожных тестов или PACT с аллергенами из яда, относят к группе риска развития повторных реакций. Рекомендации по лечению включают меры по уменьшению вероятности ужаления насекомых, создание условий для возможности немедленного оказания неотложной терапии при анафилаксии и специфическую иммунотерапию аллергенами из яда.
Профилактика
Избежать или значительно снизить вероятность ужаления насекомыми возможно путём использования простых мер предосторожности. Лицам из группы риска на природе следует обязательно носить обувь, так как насекомые часто жалят наступивших на них босой ногой. Не рекомендуется носить одежду ярких и тёмных тонов эти цвета раздражают пчёл и ос, а также применять косметику, духи, лаки для волос, запах которых привлекает насекомых. При нахождении на открытом воздухе обязательно ношение головного убора, так как запутавшееся в волосах насекомое наверняка ужалит. Во время садовых работ следует использовать перчатки. Привлекают насекомых (прежде всего ос) пищевые продукты и запахи, поэтому следует избегать мест скопления мусора, прежде всего мусоро-сборных контейнеров. Особую осторожность необходимо соблюдать во время приготовления и приёма пищи на свежем воздухе. Больным из группы риска рекомендуют иметь под рукой (на кухне, в автомобиле) баллончик с аэрозолем инсектицида. При ужалении пчелы недопустимо удалять жало, ухватив его большим и указательным пальцами, так как происходящее при этом сдавление резервуара с ядом приводит к впрыскиванию последнего в рану, увеличивая количество разрешающей дозы аллергена. Жало следует удалять скользящим движением ножа, пилки для ногтей или ногтя по поверхности кожи. При этом канал в центре жала передавливается, что не допускает дальнейшее поступление яда в рану.
Фармакотерапия
Лечение острых анафилактических реакций на ужаление насекомых аналогично таковому при других видах анафилаксии (см. главу 20). Пациентов из группы риска обучают самостоятельному введению эпинефрина, использованию антигистаминных препаратов. Оптимальным является эпинефрин из специальных противошоковых наборов в виде удобного для применения шприца-ручки (Ana-Kit, Epipen и др.). Один из наборов пациенту следует постоянно носить с собой, оптимально иметь наборы также дома и на работе. Больным следует выдать письменные рекомендации по проведению неотложных мероприятий в случае ужаления, а также информацию о своём заболевании, которую следует носить в виде браслета или аллергологического паспорта в документах. В этой памятке должен быть указан диагноз аллергии на ужаление, информация о которой даже в случае нахождения пациента в бессознательном состоянии поможет своевременно оказать адекватную медицинскую помощь.
Иммунотерапия аллергенами из яда
Иммунотерапия аллергенами из яда высокоэффективный метод специфической терапии, предотвращающий развитие последующих реакций на ужаление насекомых [29, 30]. Успешная СИТ аллергенами из яда, ассоциируется с продукцией аллергенспецифических блокирующих IgG-AT. Это метод лечения показан больным с анафилактическими реакциями на ужаление насекомых в анамнезе и положительными результатами кожных проб с аллергенами из яда насекомых. При решении вопроса о назначении СИТ аллергенами конкретному больному учитывают возраст, время, прошедшее после перенесённой больным анафилактической реакции, природы и выраженность анафилактических симптомов (табл. 12-1 12-3).
Подбор больных
Детям, у которых анафилактическая реакция ограничилась кожными проявлениями, проведение иммунотерапии ядом не показано, однако должны быть доступны препараты для симптоматического лечения. Аналогичным образом подходят к решению вопроса о назначении СИТ аллергенами взрослым с лёгкой формой анафилактической реакции. Однако в связи с тем что даже при первичной лёгкой форме реакции возможны более тяжёлые рецидивы, следует предупредить больного о такой возможности. Всем пациентам с тяжёлыми проявлениями анафилаксии нарушениями со стороны органов дыхания, гипотензией, отёком верхних ВП проведение иммунотерапии ядом показано вне зависимости от времени, прошедшего после реакции. Существует небольшая группа больных, перенесших анафилактическую реакцию, результаты кожных проб с аллергенами яда у которых не подтверждают сенсибилизацию [31]. Механизмы, лежащие в основе реакции у этих больных, не выяснены, в связи с чем в этих случаях иммунотерапию не проводят.
У некоторых больных без анафилактических реакций на ужаление кожные тесты с аллергенами из яда могут оказаться положительными. В этом случае иммунотерапию ядом не проводят.
Подбор аллергена
С появлением промышленных наборов аллергенов из ядов появилась возможность применять препарат, сенсибилизация к которому подтверждена результатами кожных проб. Используют, как правило, введение одного аллергена или смеси (микста) из нескольких ядов. Смесь аллергенов яда Vespidae состоит из равных частей яда Vespula vulgaris, жёлтого шершня и гладкошерстного шершня. При положительных результатах кожных тестов с аллергенами ядов нескольких видов насекомых важно определить, отражает ли такая реакция поливалентную
сенсибилизацию или она вызвана перекрёстными реакциями между Аг. Исследования перекрёстного реагирования между ядом различных насекомыми показали, что яд пчелы не имеет общих Аг с представителями Vespula vulgaris, шершней и Vespidae. Внутри последнего семейства наблюдается выраженное перекрёстное реагирование между ядами обоих видов шершней [32], ядами Vespula vulgaris и шершня [33], ограниченное перекрёстное реагирование между ядами юлист и других представителей семейства [34]. У большинства больных, сенсибилизированных к аллергенам Vespula vulgaris, выявляют положительные кожные пробы с ядом шершня и с аллергенами полист (реже). Таким образом, у пациентов с положительными кожными пробами на аллергены одного из представителей семейства Vespidae выявляют, как правило, положительные результаты при тестировании с ядами остальных представителей семейства. Производители аллергенов рекомендуют в таких случаях использовать для лечения каждый из аллергенов, вызвавший положительную реакцию при постановке кожных проб. Если удаётся идентифицировать конкретное насекомое (особенно в случае с Vespula vulgaris), вводят аллерген, специфичный для яда насекомого [30].
Взаимосвязь между ядами пчёл и ос Vespula vulgaris носит более сложный характер [35]. В тестах ингибиции PACT с использованием сыворотки больных, в которой присутствовали IgE-AT к яду обоих видов насекомых, выявлен широкий спектр проявлений перекрёстной реактивности от полного отсутствия до выраженного сходства. И хотя эта процедура достаточно сложна для применения у каждого больного, её результаты могут оказаться определяющими в принятии решения об использовании для иммунотерапии аллергенов только одного из ядов.
Схемы специфической иммунотерапии
Основные принципы иммунотерапии аллергенами из яда не отличаются от СИТ другими аллергенами. Лечение начинают с небольших, 0,01-0,1 мкг, доз, постепенно повышая количество вводимого аллергена вплоть до достижения рекомендуемой дозы 100 мкг. Используют несколько схем иммунотерапии (см. табл. 12-3). Стандартная: 23 инъекции во время первых визитов к врачу, удваивают или утраивают каждую последующую дозу, 30-минутные интервалы между дозами. При достижении максимальной дозы её вводят один 1 раз в неделю. Традиционные схемы предполагают введение аллергена 1 раз в неделю в течение всего поддерживающего периода. При проведении СИТ аллергенами по ускоренной схеме больным в условиях стационара в период от 2-3 дней до 1 нед вводят по нескольку доз аллергена, достигая поддерживающей дозы (100 мкг при использовании аллергена одного яда и 300 мкг микст-аллергена) не через 10-12 нед, как при стандартной и традиционной схемах, а за 2-3 дня 1 нед. Поддерживающую дозу вводят 1 раз в 4 нед в течение первого года, затем интервал может быть удлинен до 6-8 нед без снижения клинической эффективности и увеличения риска осложнений [36, 37]. Достаточный уровень эффективности (98% при использовании монотерапии) может быть достигнут и при поддерживающей дозе в 50 мкг [30]. Ускоренные схемы СИТ аллергенами приводят к быстрой продукции аллергенспецифических IgG-AT, обеспечивая защиту больного в более ранних сроки лечения [38]. Вероятность неблагоприятных реакций на иммунотерапию аллергенами яда как при стандартных, так и при ускоренных схемах, по данным различных исследований, варьирует, но различия носят несущественный характер.