Клиническая картина
Классическую крапивницу можно идентифицировать по характерному виду волдырей, напоминающих следы ужаления крапивой или комариных укусов; эри-тематозные зудящие поражения склонны к слиянию, симптомы кратковременные, усиливаются при расчёсах. Ангионевротический отёк асимметричен, тран-зиторного характера, возникает повторно в различных участках, сопровождается незначительным зудом.
Анамнез
Папулёзная и пигментная крапивница чаще возникает в детстве. Первые эпизоды наследственного ангионевротического отёка и вибрационного отёка также могут возникать в детстве, диагностику облегчает отсутствие уртикарных элементов.
После установления анамнестического диагноза крапивницы следует выявить этиологические механизмы. Больной механической крапивницей часто указывает на появление сыпи после расчёсов. Пациент вначале ощущает зуд, расчёсывает беспокоящее место, на котором затем возникают линейные волдыри. Атравма-тичное раздражение кожи (например, шпателем) подтверждает диагноз. У большинства пациентов возможный диагноз физической крапивницы можно быстро исключить, выяснив взаимосвязь развития крапивницы с воздействиями света, тепла, холода, давления, вибрации или выполнив клинические пробы (см. табл. 13-4). Холинергическую крапивницу обычно устанавливают по типичным высыпаниям, спровоцированным повышением температуры тела, физической нагрузкой или стрессом. Наследственные формы крапивницы встречаются редко. Для семейной ограниченной тепловой крапивницы характерно провоцирующее местное воздействие тепла, семейную холодовую крапивницу устанавливают по появлению кожных папул необычного вида и ощущению жжения, но не зуда. Для порфирии характерна светочувствительность. Дефицит СЗЬ-инактиватора редкое заболевание, подтверждается при исследовании компонентов комплемента. У больных с идиопатической анафилаксией выявляют гистаминурию, для пациентов с системным мастоцитозом характерно повышение уровня триптазы. Причину острой крапивницы удаётся установить чаще, чем при хронической форме заболевания, причём может иметь значение любой из пунктов, указанных в табл. 13-3. Прежде всего следует исключить роль пищевых продуктов, а также медикаментов. Многие пациенты считают Л С безрецептного отпуска безвредными медицинскими препаратами, поэтому необходимо целенаправленно расспросить больного об их употреблении. Первое место среди причин крапивницы из ЛС занимают антибиотики пенициллинового ряда, нередко вызывают или усиливают крапивницу ацетилсалициловая кислота и НПВС. Отёки и крапивницу могут вызывать применяемые для лечения гипертонической болезни ингибиторы АПФ. Крапивница может выступать как одно из первых проявлений паразитарных инвазий, а также вирусных гепатитов (В и С) и инфекционного мононуклеоза. За исключением гепатита, хронические инфекции редко выступают в качестве причины крапивницы [60]. Если причину крапивницы выявить не удаётся, ставят диагноз хронической идиопатической крапивницы, к этой категории относится большинство случаев хронической крапивницы.
Объективный осмотр
Во время осмотра идентифицируют уртикарные элементы, наличие или отсутствие дермографизма, желтухи, пигментной крапивницы (симптом Дарье), исключают другие кожные заболевания, системную патологию, другие сопутствующие болезни.
Сформулировать диагностическую программу, приемлемую для всех больных крапивницей, достаточно сложно. Каждый диагностический поиск следует индивидуализировать в зависимости от результатов анамнеза и объективного исследования. Полезным дополнением к диагностическому обследованию может стать алгоритм, представленный на рис. 13-2.
Диагностические исследования
Пищевые продукты
При подозрении на этиологическую роль пищи проводят пробы с соответствующими продуктами (табл. 13-6). Диагностические тесты включают полную элиминацию подозреваемого продукта, ограниченную диету, ведение пищевого дневника, проведение кожных проб с пищевыми аллергенами или свежими (на-тивными) пищевыми продуктами. Диагностическое значение кожного тестирования при крапивнице невелико, поэтому расширенный набор проб с пищевыми аллергенами не может быть рекомендован в качестве рутинной диагностической процедуры.
Кроме того, именно при крапивнице часто регистрируют ложноположительные и ложноот-рицательные результаты. Исследование на аллергию на пищевые продукты при АтпДт [61] ограничено относительно небольшой группой пищевых аллергенов: яйцами, арахисом, соей, свининой, молоком, пшеницей, говядиной, курятиной. Отрицательные результаты кожного тестирования практически исключают этиологическую значимость пищевой аллергии. В случаях, когда все пищевые кожные тесты положительные, исключают дермографизм. При указании на непереносимость продуктов, в состав которых входит смесь ингредиентов, тестирование проводят с отдельными компонентами (например, соевыми бобами). При тестировании не рекомендуют использовать чрезмерно расширенную панель пищевых аллергенов. При синдроме пероральной пищевой аллергии следует исключить роль свежих фруктов [62]. Кроме того, необходимо учитывать, что некоторые пищевые продукты обладают перекрёстной реактивностью с пыльцевыми аллергенами [63] или аллергенами каучука [64]. Лекарственные препараты. Этиологическую значимость ЛС исключают у всех больных крапивницей. В связи с тем что надёжные диагностические тесты для выявления повышенной чувствительности к большинству ЛС (за исключением пенициллина, чужеродных сывороток и инсулина) отсутствуют, единственным способом оценки этиологической значимости ЛС служит его отмена. В качестве заместительной терапии используют альтернативные препараты другой химической структуры. Если реакция нетяжёлая, отменять все препараты одновременно не следует.
Инфекции. Одной из причин крапивницы могут являться вирусные и паразитарные инфекции. Достаточно часто острая крапивница предшествует появлению гипербилирубинемии у больных вирусным гепатитом, и лишь появление желтухи отвечает на вопрос о причине заболевания. При многих паразитарных инфекциях рецидивирующие эпизоды крапивницы и отёка Квинке совпадают по времени с определёнными фазами жизненного цикла паразита, в этих случаях отмечают определённую цикличность появления высыпаний. Эозинофилия крови, высокие уровни сывороточного IgE и исследование кала подтверждают диагноз глистной инвазии. Несмотря на это, интенсивные поиски скрытой инфекции часто завершаются безрезультатно. В тех случаях, когда анамнез или результаты объективного осмотра предполагают наличие инфекции, рекомендуется выполнение соответствующих лабораторных исследований (см. рис. 13-2). Вещества, контактирующие с кожей. Медицинская литература полна сообщений о случаях контактной крапивницы. Единственно необходимый при этом тест аппликационная проба подразумевает непосредственный контакт действующего соединения с кожей и возникновение высыпаний в качестве доказательства сенсибилизации. Обычно такие случаи крапивницы возникают при проникновения аллергена в кожу или при действии стимулирующих выброс гистамина агентов эпидермального или инсектного происхождения. Индукторами контактной крапивницы могут быть ЛС и используемые в производстве химические соединения [65]. Ужаления насекомых. Крапивницу могут вызывать ужаления насекомых. Для доказательства немедленной гиперчувствительности при генерализованной
крапивнице и анафилаксии используют кожные тесты с ядами перепончатокрылых, а также PACT. Злокачественные новообразования. При подозрении на наличие опухоли проводят обследование по стандартной программе. Васкулит. Больному васкулитом необходимо провести исследование: общий анализ крови, СОЭ, анализ мочи, биопсию, антинуклеарных AT, ревматоидного фактора, комплемента, тесты на вирусные гепатиты и мононуклеоз. Показано определение тиреотропного гормона (для исключения аутоиммунного тиреоиди-та) [66, 67]. У пациентов с уртикарным васкулитом следует исключить хроническую идиопатическую крапивницу [8].