Клинические формы бронхиальной астмы
Различают следующие клинические варианты БрА: аллергическая БрА, неаллергическая БрА, смешанная БрА, потенциально смертельная БрА, злокачественная потенциально смертельная БрА, аспириновая БрА, профессиональная БрА, индуцированная физической нагрузкой БрА, вариантная БрА, искусственная (си-муляционная) БрА, БрА в сочетании с ХОБЛ.
Аллергическая бронхиальная астма
Аллергическая (атопическая) БрА развивается по I типу аллергических реакций: к ингаляционным аллергенам образуются аллергенспецифические IgE-AT [246]. Первые эпизоды атопической БрА чаще проявляются от 4 до 40 лет, хотя заболевание может начаться и в более зрелом возрасте, в том числе и у гериатрического контингента [117, 118]. Считается, что большинство больных БрА страдает именно атопической формой заболевания, при этом ссылаются на выявление повышенного уровня IgE, наличие аллергенспецифических IgE-AT [119] и эозинофилию мокроты. Термин "аллергическая БрА" предполагает чёткую временною взаимосвязь между обострением заболевания и контактом с аллергеном, а также наличие аллергенспецифических IgE-AT.
Симптомы аллергической БрА развиваются в течение нескольких минут или часов после контакта с аллергеном и могут сохраняться даже после прекращения его воздействия. Наиболее часто развитие атопической БрА вызывают аллергены клещей домашней пыли, спор грибов, пыльцы деревьев, трав, сорняков; эпидермиса, тараканов и другие аллергены растительного и животного происхождения (промышленные аллергены рассмотрены в разделе "Профессиональная бронхиальная астма"). Аллергенные частицы размерами менее 10 мкм проникают до уровня бронхиол, тогда как более крупные (например, пыльцевые зёрна амброзии диаметром около 19 мкм) задерживаются в ротоглотке, хотя более мелкие частицы, несущие аллергены амброзии, могут проникать и глубже [ 120]. В то же время частицы размером менее 1 мкм барьерными механизмами ВП не задерживаются. Размеры спор грибов Aspergillus не превышают 2-3 мкм, главного кошачьего аллергена (Fel d 1) варьируют от 0,4 до 10 мкм [121]. По данным других исследований, 75% аллергена Fel d 1 содержится в частицах размером не менее 5 мкм, а 25% менее 2,5 мкм [122]. Ингаляция аллергена больными атопической БрА приводит к развитию немедленной реакции бронхов, проявляющейся в течение 1 ч; через 4-11 ч после воздействия аллергена развивается поздняя (отсроченная) реакция, ассоциирующаяся с повышением реактивности бронхов [123]. Одна из распространённых причин тяжёлых обострений БрА воздействие спор Alternaria alternata [124]. Важным фактором риска в реализации аллергической предрасположенности у детей, один из родителей которых страдает атопическим заболеванием, является ранний (в первые 6 мес жизни) контакт с высокими концентрациями аллергенов Dermatophagoidespteronyssinus [125], а также аллергенами домашних животных. Доказательством аллергической природы БрА служит сезонное обострение заболевания в периоды повышения концентрации виновных аллергенов (например, пыльцы растений или спор грибов) и улучшение состояния при снижении их концентрации. Так, наступление морозов и выпавший снег приводит к улучшению состояния больных БрА, сенсибилизированных к аллергенам "внедомашних" грибов; летние дожди приводят к ремиссии БрА у больных с пыльцевой аллергией (пыльца прибивается к земле, и её концентрация в воздухе снижается). При круглогодичном характере течения атопической БрА наиболее вероятна роль аллергенов клещей домашней пыли или тараканов (Blag /), спор "внутридомашних" грибов, перхоти и слюны домашних животных. В воздухе некоторых жилых помещений обнаружена высокая концентрация белков мышиной мочи (Mus d 7), обладающих высокой аллергенной активностью. Взаимосвязь обострений БрА и контакта с аллергенами подтверждают выявлением аллергенспецифических IgE-AT при кожном тестировании или при PACT. Выявление главного кошачьего аллергена Feld 1ъ квартирах, где никогда не держали животных, объясняют способностью аллергена переноситься с одеждой. К сожалению, рекомендации по устранению воздействия аллергенов [126] (см. также главу 10) не всегда выполнимы. Выполнение элиминационных мероприятий в полном объёме (удаление животного, применение специальных противоаллергенных покрытий при аллергии на домашнюю пыль) приводит к снижению концентрации аллергенов ниже пороговой (см. главу 6) и клиническому улучшению течения БрА (восстановление показателей проходимости бронхов, снижение дозы или полная отмена противоастматических препаратов). Несмотря на то что аллергия на пищевые продукты может вызывать анафилактические реакции, она крайне редко является причиной IgE-опосредованной БрА. При пищевой аллергии на рыбу возможно развитие приступов удушья не только при употреблении блюд из рыбы в пищу, но также и при ингаляционном воздействии аллергенов в составе выделяющегося при кулинарной обработке рыбы пара. Кроме того, у больных атопической БрА, сенсибилизированных к пыльце некоторых растений, приступы удушья могут провоцироваться при употреблении самих растений или их плодов в пищу (например, халвы и семян подсолнуха, лесного ореха при сенсибилизации к пыльце этих растений). Аллергия на пищевые продукты может вызывать профессиональную БрА, например при ингаляции муки у работников мельниц и пекарен.
Неаллергическая бронхиальная астма
При неаллергической БрА заболевание развивается без участия IgE-AT: кожные пробы с аллергенами в большинстве случаев отрицательные, а при положительных результатах тестов, подтверждающих наличие IgE-AT, отсутствует связь между обострениями БрА и контактом с аллергеном. Хотя неаллергическая БрА может встречаться в любом возрасте, эта форма заболевания (в отличие от аллергической БрА) чаще наблюдается улиц младше 4 или старше 40 лет. Обычно обострения неаллергической БрА вызывают инфекции верхних ВП, а также сопутствующие этой форме БрА гнойный ринит и/или синусит, что для атопической БрА не характерно. Начало заболевания часто ассоциируется с перенесённой вирусной инфекцией верхних ВП. Приводя к повреждению эпителия и высвобождению медиаторов, вирусная инфекция служит пусковым моментом воспаления и проявления симптомов БрА [127]. В качестве причин обострений неаллергической БрА выступают риновирусы, респи-раторно-синцитиальный вирус, вирусы гриппа и парагриппа и аденовирусы. Достаточно часто у больных неаллергической БрА находят синусит, в том числе полипоз-ную форму (как с непереносимостью НПВС, так и без таковой).
В последнее время появились сообщения о выявлении у больных БрА противовирусных IgE-AT [128]. Возможно, будущие исследования приведут к получению новых данных о роли этих AT (их участии во взаимодействии вирусов с иммунной системой и лёгочной тканью) в патогенезе БрА, определяемой в настоящее время как неаллергическая. В связи с неэффективностью специфическая иммунотерапия при этой форме заболевания не показана даже в тех случаях, когда у больных выявляют IgE-AT.
Смешанная бронхиальная астма
Термин "смешанная (сочетанная) БрА" применяют в случаях, когда обострение заболевания провоцируют как аллергические, так и неаллергические факторы. Смешанная БрА сочетание классической IgE-опосредованной аллергической БрА и хронической БрА, персистирующий характер течения которой связан с острыми респираторными вирусными инфекциями или сопутствующим гнойным ринитом либо синуситом. Примером смешанной формы БрА могут служить больные БрА, сенсибилизированные к пыльце амброзии, заболевание у которых тем не менее носит круглогодичный, а не строго сезонный характер (продолжительность цветения амброзии не превышает 5 мес).
Потенциально смертельная бронхиальная астма
Диагноз "потенциально смертельная БрА" ставят при высоком риске летального исхода [44, 106]. В эту группу должны быть отнесены следующие группы больных:
• перенесшие тяжёлые приступы с развитием дыхательного ацидоза;
• нуждавшиеся при лечении тяжёлого приступа в эндотрахеальной интубации;
• перенесшие два и более АстСт, несмотря на приём ГК или других противо-астматических препаратов;
• перенесшие обострения БрА с развитием пневмомедиастинума или пневмоторакса (два или более). Наличие любого из этих критериев позволяет поставить диагноз "потенциально смертельная БрА". Врач, курирующий таких больных, должен обязательно учитывать высокую вероятность летального исхода при любом обострении БрА и своевременно назначать адекватную терапию [129]. БрА у больных, не выполняющих предписанные врачом назначения, обозначают как злокачественную потенциально смертельную БрА.