Клинический обзор Симптоматика

Основные симптомы БрА: одышка, чувство нехватки воздуха, кашель с мокротой, свистящее дыхание, в наиболее тяжёлых случаях удушье. Выраженность симптомов у разных больных (и даже у одного и того же пациента в различные периоды) зависит от характера и тяжести течения БрА. У одних больных заболевание проявляется короткими эпизодами спровоцированного физической нагрузкой или контактом с холодным воздухом непродуктивного кашля, вызванного

лёгким транзиторным бронхоспазмом. Для внезапно развивающегося тяжёлого приступа БрА (например у больных с непереносимостью НПВС после приёма ацетилсалициловой кислоты) наряду с кашлем характерно появление свистящих хрипов и одышки. Симптомы БрА могут развиваться и без видимой причины, наиболее типично их появление в ранние утренние часы (обычно в промежуток между 2 и 4 часам ночи). Единственным проявлением заболевания может быть персистирующий непродуктивный кашель, часто приводящий к ночным пробуждениям. На повторяющиеся приступы кашля не влияет приём отхаркивающих и противокашлевых препаратов, а также антибиотиков; такой кашель эффективно купируют и предупреждают ингаляционные р-адреномиметики, а при неэффективности последних ингаляционные ГК. Значительно реже с этой целью назначают пероральные препараты ГК, прекращение кашля на фоне приёма которых расценивают как подтверждение диагноза БрА. Результаты ФВД в этих случаях свидетельствуют об обструкции на уровне крупных бронхов (снижение показателей ОФВ^; показатели, характеризующие проходимость мелких бронхов, как правило, не изменены. Основным проявлением БрА может быть одышка. В этих случаях исследование ФВД указывает на обструкцию бронхов малого калибра, проходимость ВП большого диаметра практически не изменена. Важную роль в диагностике БрА играет анамнез, в том числе сведения об эффективности применявшихся в прошлом противоастматических препаратов. Обязательное условие диагностики БрА проведение исследования функции лёгких (прежде всего ОФВ! или ПОС), анализ результатов пикфлоуметрии в течение 12 нед, фармакологической пробы на обратимость обструкции с использованием короткодействующего р-адреномиметика, при возможности выявление гиперреактивности бронхов в бронхопровокационном тесте с метахолином.

Эпизоды кашля во время острого приступа, а также у больных хронической БрА, не получающих адекватную базисную терапию, завершаются выделением прозрачной вязкой мокроты, иногда она может иметь желтоватый или зеленоватый оттенок. Такой цвет мокроты никаким образом не связан со вторичной бактериальной инфекцией. К признакам, подтверждающим диагноз БрА, относят обнаружение в мокроте эозинофилов. Вариабельность клинического течения БрА, для которого типична смена периодов обострений достаточно устойчивой ремиссией, приводит к тому, что при обследовании больного типичные аускультативные признаки (сухие свистящие хрипы) могут отсутствовать. Появление хрипов и свистящего дыхания связано со снижением скорости форсированного выдоха. Вне приступа, при спокойном дыхании хрипы выслушивают лишь у небольшой части пациентов, в связи с чем необходимо проводить аускультацию на форсированном выдохе. Следует учитывать, что даже у больных, не жалующихся на одышку, при исследовании функции лёгких выявляется снижение показателей проходимости бронхов, прежде всего ОФВ1 и/или ПОС. Больным, которых беспокоит кашель, провоцируемый вдохом, необходимо проведение дополнительного обследования. Такая симптоматика, обычно нетипичная для БрА, встречается у больных с нестабильным течением заболевания. В норме на высоте максимального вдоха сопротивление ВП снижается, тогда как у больных БрА происходит противоположное оно возрастает. При этом у пациентов, никогда не ощущавших хрипов, может развиться приступ кашля. Это тран-зиторное состояние успешно разрешает адекватная терапия. К признакам тяжёлого приступа БрА относят парадоксальный пульс и вовлечение дополнительных дыхательных мышц. Эти симптомы, выявляемые при снижении ОФЪ{ до 1 л/мин и ниже, развиваются вследствие задержки воздуха в лёгких, приводящей к увеличению форсированной остаточной ёмкости и остаточного объёма лёгких [90]. В наиболее тяжёлых случаях происходит значительное уменьшение дыхательного объёма. Выраженная альвеолярная гиповенти-ляция приводит в конечном итоге к появлению зон "немого лёгкого", что совпадает по времени с развитием гиперкапнии на фоне усугубляющейся гипоксемии. В этих случаях необходима срочная госпитализация больных в отделение интенсивной терапии.