Комплексный характер патогенеза астмы

БрА хроническое воспалительное заболевание ВП. Среди наиболее важных находок при изучении патогистологического материала бронхов участки без бронхиального эпителия, обычно ассоциирующиеся с эозинофильной инфильтрацией [30, 31], спазм и гипертрофия гладких мышц бронхов, отёк слизистой оболочки, гиперплазия желёз и гиперпродукция вязкой слизи [32]. Утолщение базальной мембраны развивается вследствие субэпителиального фиброза, вызванного отложением коллагена типов I, II и V. Среди важнейших физиологических характеристик БрА гиперреактивность бронхов к воздействию различных стимулов, в том числе гистамина [33], метахо- лина [34], JItD4 [35], а также увеличение ОФВ! на 12% и более после ингаляции р2-адреномиметика (кроме больных в АстСт или с сопутствующей ХОБЛ с выраженными изменениями эластичности лёгких). Во время обострения БрА в периферической крови повышено количество активированных эозинофильных лейкоцитов [31, 36], в мокроте [37] и участках лишённой эпителия слизистой оболочки [38] обнаруживают эозинофилы и вырабатываемые ими главный щелочной белок и катионный белок, характеризующиеся цитотоксической активностью [39]. Расположенные в слизистой и подслизистой оболочках тКл дегранулированы. В патологический процесс вовлечены также макрофаги и лимфоциты. Наряду с клетками воспаления, у больных БрА выявлены нейроиммунологические нарушения, проявляющиеся прежде всего в нарушении соотношения вырабатываемых в лёгких нейромедиаторов, обладающих бронхорас-ширяющими (VIР) [40] и бронхосуживающими (вещество Р) свойствами [41,42]. Совокупность имеющихся данных свидетельствует о комплексном патогенезе БрА. Хотя БрА не относится к заболеваниям преимущественно психологического характера (именно так думали несколько десятилетий назад), у тяжёлых хронических больных, часто пользующихся услугами "Скорой помощи" и многократно госпитализируемых по неотложным показаниям, возникают серьёзные психологические проблемы, сопутствующие БрА [4046].

Эпидемиология и социально-экономическая значимость бронхиальной астмы

В США БрА страдает свыше 10 млн человек [47]. Приступ БрА наиболее частая причина обращения к врачу в детской неотложной практике [48]. Распространённость БрА и вызванная ею смертность выше в промышленных регионах по сравнению с сельскими, у мальчиков по сравнению с девочками, у афро-американцев по сравнению с белыми [49]. По данным, полученным на основании анкетирования, в США распространённость БрА среди детей в возрасте от 6 до 11 лет составляла с 1971 по 1974 гг. 4,8%, в 1976-1980 гг. - уже 7,6% [50], к 1992 г. этот показатель превысил 12,3% [51]. Аналогичное увеличение распространённости БрА обнаружено и в Великобритании [52] и Новой Зеландии [53]. Как правило, БрА проявляется впервые до достижения 20-летнего возраста, чаще в первые годы жизни [54], либо уже после 40 лет. Это, однако, не исключает возможности развития БрА и в пожилом возрасте [55], обычно после перенесённых острых респираторных вирусных инфекций. В Южном Уэльсе БрА страдают 6,5% лиц старше 70 лет [56]. Высокая заболеваемость БрА, наряду с персональными и семейными проблемами, имеет важное социальное и экономическое значение. Так, в США в 1988 г. больные БрА обращались к врачам 15 млн раз. Количество госпитализаций по поводу БрА за период с 1965 по 1983 гг. возросло в 4 раза, что в абсолютном выражении составило 127 ООО и 459 ООО в год соответственно [57]. Количество госпитализаций по поводу обострений БрА на 100 000 детей возросло с 44 до 16&. Значительно выросло и количество связанных с обострениями БрА дней нетрудоспособности у взрослых и пропусков занятий в школе у детей. Если в 1960 г. профессиональный характер БрА был выявлен у 2% из 6 млн больных БрА, в 1979 г. этот показатель составил уже 15% из 9 млн [58, 59]. В настоящее время профессиональная БрА составляет до 15% вновь выявляемых случаев заболевания [59]. С учётом того, что причиной БрА могут являться более 250 различных химических веществ, эта проблема приобретает важное значение для здравоохранения и экономики [59]. С 1960 г. количество больных БрА в США возросло с 6 до 10 млн человек. БрА вторая (после острых респираторных вирусных инфекций) причина пропуска детьми школьных занятий. Отмечен рост количества летальных исходов от БрА в США [47], а также Великобритании [52], Новой Зеландии [53], Дании [60], Франции [61 ] и Германии [61 ], не зарегистрировано увеличения смертности в Канаде [62, 63]. Отмеченный в 1980 г. самый высокий (7 на 100 000 населения) уровень смертности от БрА в Новой Зеландии снизился впоследствии до 4 на 100 000 [62]. Тот же показатель в США и Канаде составляет 2 на 100 000 [47, 62]. Точное количество умерших от БрА неизвестно, но наблюдаемый рост смертности происходит прежде всего за счёт возрастной группы от 5 до 34 лет [47, 49], в которой могущие ввести в заблуждение диагнозы ХОБЛ или хронического бронхита чрезвычайно редки. Самые высокие показатели смертности от БрА в США зарегистрированы в Нью-Йорке и Чикаго, что связывают с низким социально-экономическим статусом населения. На эти два города приходится 21,1% всех случаев смертей от БрА в США в возрастной группе от 5 до 34 лет, хотя там проживает только 6,8% населения этой возрастной группы [49]. В стоимость БрА входят прямые затраты (стоимость медикаментов, стационарного лечения, оплата врачей), а также непрямые затраты время отсутствия на работе, снижение выработки продукции. Общий ущерб от БрА в США в 1990 г. составил 6,2 миллиарда долларов [49]. Эмоциональная цена БрА для пациентов или семьи больного возрастает при неэффективном лечении, а также отказе больного выполнять необходимые медицинские рекомендации. Смерть члена семьи от БрА настоящий шок, так как умерший больной может быть совсем юного возраста, а приведший к печальному исходу приступ может развиться неожиданно не только для родных, но и для самого больного. Современные терапевтические подходы позволяют предупредить летальный исход: в принципе БрА не относится к смертельным заболеваниям. Больше половины смертей от БрА происходит вне медицинских учреждений [57]. Основным моментом ведения БрА должна быть ориентация на предупреждение, а не на купирование приступов; составление врачом для пациента или членов его семьи плана неотложных мероприятий при обострении заболевания относится к обязательным мероприятиям при определении программы лечебных мероприятий при БрА. Больным БрА и ХОБЛ в 1985 г. был выписан 51 млн рецептов (в 1972 г. этот показатель составил 17 млн), что составило около 3-4% от общего количества врачебных предписаний [64]. Значительно увеличилось количество назначений кромоглициновой кислоты, что связывают с появлением более удобной формы препарата в виде КДИ. С 1976 по 1991 г. суммарная стоимость назначенных ингаляционных ГК возросла в 12 раз, а р-агонистов только в 3 раза [64]. Анализ всех этих данных свидетельствует об увеличении распространённости БрА, а повышение количества госпитализаций и смертности о более тяжёлом течении заболевания.