Компоненты крови и аналогичные биопрепараты

Анафилактические реакции могут развиваться и во время переливания крови. Описаны случаи пассивной сенсибилизации путём трансфузии донорской крови, содержащей высокие титры IgE [93]. У 40% больных с избирательным дефицитом IgA в крови присутствуют AT к человеческому IgA, относящиеся, как правило, к классу IgG, однако встречаются и IgE-AT. У некоторых больных после неоднократных трансфузий развиваются аллергические реакции, клинические проявления которых варьируют от лёгкой сыпи до летальной анафилаксии [94J. Эти реакции можно предотвратить, переливая отмытые эритроциты или используя кровь от доноров с дефицитом IgA [9598]. Анафилактоидные реакции могут вызывать содержащиеся в препаратах крови (человеческом альбумине и у-глобулине, антилимфоцитарном лошадином глобулине) агрегаты сывороточных белков. Эти так называемые неиммунные комплексы активируют систему комплемента с образованием анафилатоксинов СЗа и С5а, вызывающих высвобождение биоактивных медиаторов из тканевых тКл и базофилов крови [98-99]. К редким причинам анафилаксии относят криопреципитат и концентрат фактора VIII. У одного пациента были выявлены IgE-AT в PACT, а также положительные кожные тесты на фактор VII, фактор IX, криопреципитат. Попытки профилактической терапии с использованием ГК и дифенгидрамина, а также десенсибилизации оказались безуспешными [98, 100]. Анафилактические реакции могут вызывать плазмозамещающие растворы, содержащие модифицированный растворённый желатин, белки плазмы, а также декстран и гидроксиэтиловый крахмал. Для выявления пациентов группы риска используют кожное тестирование, а также реакцию высвобождения гистамина из лейкоцитов [101-103], хотя чаще речь идёт об анафилактоидном типе реакций. В качестве профилактики реакций на декстран эффективно введение 20 мл препарата перед основной инфузией [103]. Аллергические реакции у пациентов с аллергией на рыбу вызывает протами-на сульфат из спермы лосося, причём риск особенно высок у мужчин, страдающих бесплодием либо перенесших вазэктомию [104]. Однако повышенный риск развития протаминовых реакций не обязательно связан с аллергией на рыбу, они могут развиваться и без участия IgE-AT. Проблема побочных реакций, связанных с применением протамина, возрастает, так как увеличивается использование препарата в медицинских целях. Его назначают во время отмены антикоагулянтной терапии гепарином при сосудистых операциях, зондировании полостей сердца и для замедления всасывания инсулина. В состав современных ретардных препаратов инсулина входят изофан, протамин-цинк и сам гормон. У больных сахарным диабетом, ежедневно получающих подкожные инъекции протаминсодержащих препаратов инсулина, риск развития опасных для жизни реакций при внутривенном введении протамина сульфата повышен в 40-50 раз [106, 107]. У таких больных риск развития системных реакций ассоциируется с наличием антипротами-новых IgE-, но не IgG-AT. Наличие антипротаминовых IgG-AT относят к факторам риска только при отсутствии IgE-AT к протамину [108].

Стрептокиназа, используемая в качестве антитромболитического препарата, представляет собой не обладающий ферментативной активностью белок, вырабатываемый р-гемолитическими стрептококками группы С. Частота аллергических реакций, включая анафилаксию, при применении стрептокиназы составляет от 1,7 до 18%. С целью профилактики рекомендовано проводить внутрикожный тест со 100 ЕД стрептокиназы до инфузии препарата. При введении этой дозы у сенсибилизированных пациентов развивается немедленная кожная реакция. При подтверждённой сенсибилизации в качестве альтернативного тромболитическо-го препарата может быть использована урокиназа или рекомбинантный препарат rt-PA (Альтеплаза), стоимость которых значительно выше [109111]. При этом следует учитывать, что при введении rt-PA возможно развитие анафилактоидных реакций [112].

Другие причины анафилактических реакций

К развитию АнШ может привести применение ферментов. Химопапаин и папайи, производимые из Carcia papaya [114, 115], используют в неврологии: введение в грыжевые межпозвонковые диски приводит к хемонуклеолизу. Вероятность развития АнШ при этой процедуре составляет 1,2% у женщин и 0,4% у мужчин, частота летальных реакций достигает 0,01 % [ 113]. Ферменты входят в состав растворов для хранения контактных линз, их также используют в пищевой промышленности при производстве мясных полуфабрикатов и осветлении пива, что приводит к сенсибилизации с образованием AT [77, 115]. При кожном тестировании с папа-ином положительные результаты были получены у 1% обследованных, что совпадает с частотой анафилактических реакций [116, 117]. При сопоставлении результатов кожных тестов и PACT с папаином [118] обнаружили, что PACT менее чувствителен, лишний раз подтвердив преимущества кожных тестов перед тестами in vitro. При использовании химопапаина у пациентов с отрицательными результатами кожных проб частота анафилактических реакций снижалась. Зарегистрированы анафилактические реакции на ципрофлоксацин [119], ци-тарабин, [120] столбнячный анатоксин [121], трихофитии [122],ранитидин [123], псиллиум [124], кромоглициновую кислоту [125]. Описаны выраженные аллергические реакции на этиленоксид [126], используемый в процессе стерилизации при проведении гемодиализа. Именно IgE-AT к этиленоксид-изменённым белкам служат причиной анафилактических реакций при проведении гемодиализа. Аллергены к комплексу этиленоксидсывороточный альбумин человека детально исследованы и охарактеризованы в стандартных иммунохимических исследованиях, a AT к комплексу обнаружены у находящихся на перитонеальном диализе пациентов с аллергическими проявлениями. Наряду с аллергическими, во время диализа возможно развитие и анафилактоидных реакций при использовании диализных мембран AN69, особенно у пациентов, получающих ингибиторы АПФ [128, 129]. Предполагают, что в этих случаях реакции связаны с активацией кининовой системы. Описаны случаи анафилаксии у женщин после полового акта [130-132]. Аллергические реакции сопровождались кожными проявлениями и не возникали при использовании презерватива. В сыворотке крови пациенток выявлены IgE-AT к гликопротеину семенной жидкости партнёра. Аллергенными свойствами обладает также плазма семенной жидкости. Попытка специфической иммунотерапии, проведённая у одной пациентки, привела к отмене посткоитальной анафилаксии [132].

С появлением рекомбинантных инсулинов аллергические реакции на применение инсулина стали встречаться реже [133], что связывают с изменениями третичной структуры рекомбинантного гормона. При наличии сомнений или отсутствии выбора препаратов инсулина применяют кожные тесты. При необходимости введения инсулина пациентам с аллергией на гормон и отсутствии альтернативных препаратов существуют специальные схемы десенситизации [134], использование которых существенно снижает вероятность реакций, в большинстве случаев проявляющихся в виде незначительного локального отёка и покраснения в месте инъекции инсулина.

Угрожающие жизни реакции на введение РКВ возникают приблизительно в 0,1% процедур. Частота летальных реакций составляет 1:10 000-1:50 000 внутривенных введений препаратов [1-416]. Ежегодно регистрируют около 500 летальных исходов при введении РКВ [17]. Генерализованные реакции немедленного типа на РКВ клинически напоминают анафилаксию, но не связаны с IgE-onoc-редованными механизмами. В этом случае речь идёт о способности содержащегося в препаратах РКВ свободного йода активировать систему комплемента по альтернативному пути. Образующиеся при активации анафилатоксины (СЗа и С5а) высвобождают гистамин и другие медиаторы из тКл и базофилов, что и приводит к коллапсу и шоку. Методы выявления пациентов с риском развития реакций на РКВ отсутствуют, но известно, что у пациентов с реакцией на РКВ в анамнезе риск развития АнШ повышен. В этом случае при жизненных показаниях для введения РКВ пациентам с реакцией на РКВ проводят профилактическую предварительную терапию [135] (подробно эти вопросы рассмотрены в главе 17). Использование низкоосмолярных РКВ не снимает полностью данную проблему.