Круглогодичный аллергический ринит
Для круглогодичного АллР характерна вызванная аллергической реакцией периодическая или постоянная симптоматика без выраженных сезонных колебаний на протяжении всего года. Некоторые клиницисты термин круглогодичный АллР применяют по отношению как к аллергической, так и к неаллергической форме несезонного ринита; заметим, однако, что этот термин приложим только к случаям с доказанной аллергической этиологией. Термин аллергический следует применять только по отношению к заболеваниям, опосредованным иммунными механизмами. Несмотря на то что многие аспекты этиологии, патогенеза, симптоматики и диагностики рассматривались в предыдущем разделе, в связи с определёнными сложностями, связанными с диагнозом, терапией и осложнениями при круглогодичном Алл Р, существует необходимость специального рассмотрения этих вопросов.
Этиология
Круглогодичный АллР развивается по тем же механизмам, что и сезонный АллР. Хроническое воздействие аллергенов вызывает появление рецидивирующих и часто постоянных симптомов. Основная причина заболевания ингаляционные аллергены: клещи домашней пыли, Аг плесневых грибов, тараканов, перхоть и компоненты слюны домашних животных, перо подушки (см. табл. 9-2). При сопутствующей пыльцевой аллергии характерно сезонное обострение ринита на фоне круглогодичных симптомов. Круглогодичный АллР может быть вызван и воздействием промышленных аллергенов. В этих случаях симптомы носят круглогодичный, но непостоянный характер, типична чёткая связь с пребыванием на рабочем месте. Профессиональный АллР выявлен у работников, занятых выращиванием цветов [34], а также в мыловаренной [35] и лесной промышленности [36]. Хотя некоторые клиницисты полагают, что пищевые аллергены могут играть существенную роль при круглогодичном АллР, редко удаётся выявить прямую иммунологическую связь между приёмом пищи и персистирующими симптомами заболевания [37]. Наиболее часто появление или ухудшение симптомов со стороны верхних ВП связывают с коровьим молоком (как через иммунные, так и через неиммунные механизмы [38]). В таких редко встречающихся случаях употребление содержащих аллергены пищевых продуктов (наряду с обострением ринита) приводит к другим проявлениям: желудочно-кишечным нарушениям, крапивнице, ангионевротическому отёку, приступу БрА или анафилаксии.
Симптоматику круглогодичного АллР может усугублять воздействие неспецифических раздражителей, а также инфекции. У детей инфекции ВП (наряду с обострением АллР) часто приводят к развитию осложнений [8, 39]. Табачный дым, воздушные поллютанты, некоторые химические соединения провоцируют обострение симптомов ринита. Аналогичный эффект оказывает воздействие холодного воздуха, сквозняков, резкие перепады температуры, что указывает на повышенную неспецифическую гиперреактивность слизистой оболочки носа у больных круглогодичным АллР.
Клинические особенности
Меньшая выраженность симптомов круглогодичного АллР, в целом аналогичных наблюдаемым при сезонном рините, связана с воздействием более низких концентраций аллергенов (например, клещей домашней пыли). В связи с невыраженной симптоматикой заболевание часто ошибочно интерпретируют как проявление синусита или частых простуд. Нередко единственная жалоба, предъявляемая больными, заложенность носа. У детей этот синдром усугубляет узкий просвет носовых ходов. Среди других типичных проявлений круглогодичного АллР приступы чиханья, бесцветные выделения из носа, зуд в носу, глазах, ушах, горле, слезотечение. Жалобы на зуд в глазах и носоглотке подтверждают аллергическую природу хронического ринита. Хроническая заложенность носа вынуждает пациентов дышать ртом, что приводит к храпу, постоянному сопению, изменению голоса. Постоянное дыхание ртом вызывает сухость, раздражение слизистой оболочки, боли в горле. Хроническая обструкция носа часто приводит к снижению и даже полной утрате обоняния. У некоторых больных заложенность носа более выражена в ночное время, что неблагоприятно влияет на сон. Ещё одна характерная жалоба больных круглогодичным АллР приступообразное чиханье при пробуждении или в ранние утренние часы. Хронический отёк слизистой оболочки носа вызывает блокаду проходимости ЕТ и отверстий придаточных пазух носа, что приводит к появлению болей в проекции лобных пазух и патологическим проявлениям со стороны ушей в виде снижения слуха, заложенности и треска. У детей круглогодичный АллР может привести к развитию рецидивирующего серозного среднего отита и дисфункции ЕТ. Постоянный зуд побуждает к расчесыванию носа. У детей (а у них слизистая оболочка более рыхлая) приступы чиханья, форсированного сморкания и ковыряние в носу приводят к рецидивирующим носовым кровотечениям. Постоянное подтекание носового секрета раздражает заднюю стенку глотки, являясь причиной хронического подкашливания. При контакте больных с высокими концентрациями аллергена (например, при контакте с домашними животными) или нахождении в запылённых жилых помещениях развивается симптоматика, аналогичная острой стадии сезонного АллР.
Объективное обследование
При обследовании больных круглогодичным АллР обращают внимание на характерные особенности, связанные с хроническим заболеванием, наиболее отчётливо выраженным у детей: постоянно приоткрытый рот, расширение спинки носа [40]. Типично наличие поперечной складки вдоль нижней трети носа в месте перехода относительно мягкой хрящевой ткани в твёрдую костную перемычку, появляющейся в результате вызванного зудом постоянного утирания носа. Слизистая оболочка носа бледная, влажная, часто голубоватого оттенка. При длительных сроках заболевания возможно появление гладких блестящих полипов белого цвета в форме виноградных гроздьев. Поскольку такие полипы обнаруживают не только при АллР, делать вывод об этиологии заболевания только на основании их выявления не следует. Выделения из носа прозрачные, водянистые, иногда слизистые, при микроскопическом исследовании слизи или мазков-отпечатков со слизистой оболочки обнаруживают большое количество эозинофилов. Венозный стаз, вызванный постоянным застоем в слизистой оболочке носа, приводит к появлению под глазами у детей с круглогодичным АллР тёмных кругов (аллергические фонари). При осмотре обращают внимание на инъециро-ванность конъюнктивы. У детей, страдающих круглогодичным АллР с младенческого возраста, может развиться сужение нёбной дуги с формированием готического нёба, а также развитием деформаций в виде аномалий прикуса или гипертрофии десен. На задней стенке глотки обычно обнаруживают выступающие лимфоидные фолликулы.
Лабораторные исследования
Из лабораторных методов наибольшую диагностическую информацию для больных круглогодичным АллР даёт исследование мазка-отпечатка со слизистой оболочки носа, особенно при отсутствии связи между симптоматикой и положительными результатами кожных тестов. Выявление большого числа эозинофилов предполагает аллергическую причину хронического ринита, хотя аналогичная картина может наблюдаться и при неаллергическом рините с эозинофилией. Отсутствие эозинофилов в мазке не исключает аллергическую природу заболевания, особенно при проведении исследования во время относительной ремиссии, а также при сопутствующей бактериальной инфекции, когда из-за большого количества полиморфноядерных нейтрофилов в мазке не просматриваются эозинофилы. Наличие эозинофилов в мазке относят к дополнительным свидетельствам, подтверждающим диагноз круглогодичного АллР. Подтверждает диагноз аллергической природы заболевания и повышенный уровень сывороточных IgE-AT.
Диагностика
Если анамнез и объективное обследование предполагают наличие хронического АллР, больному проводят кожное тестирование со стандартным набором аэроаллергенов. При расхождении данных анамнеза и кожного тестирования этиологическую значимость аллергенов можно подтвердить проведением провокационного назального теста. При наличии противопоказаний для постановки кожных тестов проводят исследование крови на наличие аллергенспецифических IgE-AT в PACT. В редких случаях подозрений на пищевую аллергию назначают элиминационную диету. Клинически наличие пищевой аллергии подтверждает только уменьшение и исчезновение симптомов после исключения подозреваемых пищевых продуктов из рациона с рецидивированием после повторного употребления данного продукта в пищу. Пищевая аллергия крайне редко выступает в качестве причины круглогодичного АллР, особенно у взрослых. Для снятия диагноза пищевой аллергии может потребоваться детальное медицинское обследование.
Дифференциальная диагностика
Неверный диагноз может привести к неоправданному и дорогостоящему лечению и изменению окружающей больного обстановки. Круглогодичный АллР дифференцируют от хронического синусита, рецидивирующего инфекционного ринита, аномалий строения носа, круглогодичного неаллергического неинфекционного ринита (табл. 9-3). Результаты кожного тестирования при этих заболеваниях обычно отрицательные, а положительные тесты не коррелируют с клинической симптоматикой. Для инфекционного хронического неаллергического ринита эозинофилия носового секрета нехарактерна, при этих заболеваниях в мазке преобладают нейтрофилы. Хроническая заложенность и выделения из носа могут быть вызваны медикаментозным ринитом, ЛС, беременностью, инородными телами в носу, костными аномалиями носовой перегородки, аденоидными разрастаниями, полипами носа, истечением через нос спинномозговой жидкости, опухолями, гипотиреозом, дискинезией ресничек при муковисцидозе, первичной дискинезией ресничек (синдром Картагенера), гранулематозными заболеваниями (саркои-доз, гранулематоз Вегенера), мастоцитозом носа, врождённым сифилисом, ат-рофическим ринитом.