Латекс (каучук)

Латекс естественный млечный каучуковый сок, получаемый с каучуконосного дерева Hevea brasiliensis, аллергия на который может быть причиной АллКД, а также IgE-обусловленных реакций, развивающихся во время манипуляций, связанных с воздействием изделий из каучука. В процессе переработки к аммонизированному каучуку добавляют различные катализаторы, антиоксиданты и консерванты. Резиновые перчатки получают путём погружения фарфоровых форм в каучуковую смесь. Затем их прогревают, выщелачивают для удаления водорастворимых белков и избытка примесей, подвергают вулканизации и наконец припудривают кукурузным крахмалом для уменьшения трения и придания комфортности. Неприпудренные перчатки моют в специальном хлорированном растворе, что также уменьшает количество находящихся в них водорастворимых Аг. Естественные аллергены каучука белки, присутствующие в сыром латексе (но не другие вещества, попадающие в него в процессе производства) [348]. Эти Аг выщелачиваются под воздействием обычных выделений из кожи человека и адсорбируются на частицах кукурузного крахмала. Попадая в воздух, такие частицы при вдыхании способны вызывать сенсибилизацию и провоцировать развитие реакции у ранее сенсибилизированных лиц [349]. Основной Аг латекса фактор элонгации каучука [350]. Аллергический контактный дерматит, относящийся к клеточно-опосредован-ным реакциям типа IV, вызывают низкомолекулярные катализаторы и антиокси-данты, входящие в состав изделий из каучука. В 1979 г. появилось первое сообщение о вызванной использованием каучука контактной крапивнице [351]. В настоящее время количество сообщений о связанных с использованием каучука IgE-обусловленных реакций, включая контактную крапивницу, АллР, БрА и АнШ, неуклонно возрастает. Наиболее часто IgE-опосредованная аллергия на каучук, прежде всего у чувствительных к латексу медицинских работников, проявляется контактной крапивницей, до сих пор необоснованно связываемой с перчаточной присыпкой или моющим растворами и даже просто частым мытьем рук. Вдыхание содержащей латекс перчаточной пудры у чувствительных к немулиц провоцирует проявления ринита или БрА. Многие из этих больных сенсибилизированы к пыльце растений, а также клещам домашней пыли или перхоти животных [349]. Развитие АнШ обычно связано с парентеральным воздействием, а также контактом латекса со слизистыми оболочками. Реакции появляются после использования резиновых мочевых катетеров или презервативов, а также во время хирургического вмешательства, родов или стоматологических процедур. У больных с вызванным латексом АнШ в анамнезе, как правило, отмечались контактная крапивница или ангионевротический отёк при использовании резиновых изделий, перчаток или игрушечных воздушных шариков, надувание которых само по себе может вызвать анафилактическую реакцию. Описаны случаи АнШ с летальным исходом, развившиеся после применения резиновых баллонных катетеров для бариевых клизм [352]. Эти устройства в США больше не используют. Помимо медицинских работников, риск сенсибилизации к каучуку повышен у больных с расщелиной позвоночника (spina bifida), подвергающихся повторным хирургическим вмешательствам и часто нуждающихся в использовании мочевых катетеров, а также резиновых перчаток при извлечении каловых пробок [353]. Способствует повышению сенсибилизации к каучуку связанное с профилактикой ВИЧ-инфекции увеличение использования презервативов, а также применение работниками здравоохранения резиновых перчаток. Внедрение новых технологий производства перчаток может оказать существенное воздействие на распространённость сенсибилизации. Вероятность сенсибилизации повышают и другие факторы, в частности связанные с перекрёстной реактивностью латекса с бананами, авокадо, плодами страстоцвета и каштанами [354]. Перекрёстно реагирующие с каучуком белки содержат и другие растения (например, фикус), контакт с которыми может повышать вероятность сенсибилизации, в том числе среди среднего и младшего медицинского персонала, а также цветоводов [355].

Диагностические тесты

Диагноз латексной аллергии основан прежде всего на данных анамнеза. Следует выяснить, отмечались ли ранее у пациента покраснение, зуд, крапивница или ангионевротический отёк после контакта с резиновыми изделиями. Необходимо тщательно проанализировать эпизоды крапивницы и анафилаксии, развившиеся без очевидной причины, а также возможность профессионального воздействия каучука, изучив так называемый профессиональный маршрут больного. Возможности диагностических тестов в выявлении латексной аллергии in vivo и in vitro ограничены. Кожные тесты с использованием коммерческих реактивов широко применяют в Европе и Канаде. Исследование экстрактов собственного приготовления (из резиновых перчаток) имеет ряд существенных недостатков: в различных перчатках существенно варьирует содержание аллергена [356], к тому же при использовании таких нестандартизованных препаратов отмечены системные реакции [357]. Проведение внутрикожного тестирования для выявления латексной аллергии не рекомендуют.

Предлагается провокационный тест, при котором увлажнённые кисти больного подвергают непосредственному воздействию перчаток. Вначале в течение 15 мин воздействуют на один палец, а затем, если нет признаков реакции, на такой же срок подвергают воздействию всю кисть. В одном из исследований положительные результаты провокационного теста были получены у 92% больных с латексной аллергией [358]. При проведении PACT с каучуком у 50-90% больных с положительными результатами кожных тестов обнаружены специфические IgE-AT. Совершенствование тестов in vitro позволит достичь чувствительности, приемлемой для их клинического применения, определённый прогресс в этом направлении очевиден (Alastat Latex-Specific Allergen Test Kit, Diagnostic Products, Los Angeles) [359]. Таким образом, диагностическим методом выбора при латексной аллергии служит кожный тест уколом со стандартизованным реактивом, имеющий оптимальное сочетание быстроты и чувствительности. В отличие от затянувшегося внедрения в практику стандартизованного реактива для определения чувствительности к смеси малых детерминант пенициллина, материал для достоверного кожного тестирования латексной аллергии уже доступен для широкого применения.

Ведение больных

После установления диагноза латексной аллергии наиболее эффективно устранение контакта с аллергеном. Натуральный каучук распространён повсеместно, и полностью избежать контактов с ним весьма непросто. Пространные перечни медицинских и бытовых изделий из натурального каучука опубликованы в разных работах [360, 361]. По сравнению с натуральным каучуком, сухие или гофрированные изделия (например, автомобильные покрышки) содержат небольшое количество экстрагируемого белка и поэтому не создают проблем у лиц с аллергией на латекс. Для них безопасен также латекс, содержащийся в красках. Дополнительные меры профилактики для больных с установленным диагнозом латексной аллергии включают ношение браслета Medic Alert, шприц-тюбика с эпинефрином и комплекта некаучуковых перчаток для экстренных ситуаций. Чувствительным к латексу больным следует соблюдать осторожность при употреблении в пищу бананов, авокадо, киви, каштанов, плодов страстоцвета. Предупреждение профессионального воздействия каучука на работников здравоохранения диктует необходимость использования нелатексных или неприпудрен-ных перчаток. К сожалению, применение поливинилхлоридных и полистироловых перчаток сопряжено со снижением их защитных качеств. Повышенное содержание латексного аллергена в воздухе операционных может вызывать респираторные проявления у чувствительных лиц среди медицинского персонала и больных, в связи с чем для проведения процедур у детей со spina bifida желательно иметь в распоряжении свободные от каучука операционные. Помимо элиминационных мероприятий, чувствительным к латексу больным, подвергающимся хирургическим вмешательствам, рекомендовано проводить пре-медикацию с использованием ГК и антигистаминных препаратов [362].