Неаллергический ринит
Неаллергический ринит определяют как воспаление слизистой оболочки носа, не связанное с воздействием аллергенов. Отсутствие аллергии должно быть подтверждено отрицательными результатами кожных тестов с стандартным набором ингаляционных аллергенов. В таблице 19-1 приведена классификация неаллергических ринитов.
Таблица 19-1. Классификация неаллергических ринитов [54]
Воспалительные
Инфекционные риниты
Вирусный
Бактериальный Атрофический ринит Неаллергический ринит с эозинофилией Ринит при полипозе носа Назальный мастоцитоз Невоспалительные Медикаментозные, вызванные
местными средствами
системными средствами Гормонально-индуцированные
при гипотиреозе
при беременности Вызванные структурными дефектами:
искривление носовой перегородки
черепно-мозговая травма с ликвореей
опухоли
инородное тело
Среди этих расстройств наиболее часто встречается неаллергический вазомоторный ринит заболевание неясного происхождения, для которого характерны постоянная заложенность носа, ринорея и носоглоточные выделения. Для этой формы ринита типично отсутствие симптомов раздражения глаз. В типичных случаях симптомы ринита нарастают с раннего утра и усиливаются от воздействия табачного дыма, раздражающих веществ, духов, различных резких запахов. Проявления ринита возникают сразу после резкой смены температуры. У аллергических больных с выраженными симптомами вазомоторных расстройств диагностируют смешанный постоянный ринит. Гнойные выделения из носа позволяют заподозрить инфекционный ринит, болезненность в области пазух может свидетельствовать о сопутствующем остром или хроническом синусите. Атрофический ринит заболевание неизвестного происхождения, которое часто наблюдается у лиц пожилого возраста и характеризуется образованием сухих зловонных корок в полости носа [55]. Неаллергический ринит с эозинофилией воспалительное заболевание, при котором в носовом секрете обнаруживают эозинофилы, а кожные реакции со стандартным набором ингаляционных аллергенов отрицательные. При риноскопии выявляют отёчные, бледные с пурпурным оттенком носовые раковины, напоминающие картину, характерную для АллР. Причина этого заболевания также неизвестна; предполагают, что оно может предшествовать полипозу носа. Тучноклеточный ринит (назальный мастоцитоз) редкое заболевание, для которого характерно обилие тКл в слизистой оболочке. Если симптомы ринита развиваются в результате длительного применения или злоупотребления местными или системными ЛС, их расценивают как проявления Таблица 19-2. Средства, вызывающие медикаментозный ринит Антигипертензивные препараты Резерпин Гидралазин Гуанетидин Метилдофа Р - Адренобл окаторы Празозин Ингибиторы АПФ Психотропные препараты Тиоридазин Хлордиазепоксид, амитриптилин Гормональные препараты яичников Пероральные контрацептивы медикаментозного ринита. Список препаратов, которые могут привести к развитию этой патологии, представлен в таблице 19-2 [54]. Ингибиторы АПФ могут вызывать ринорею и вазомоторные расстройства в сочетании с кашлем, исчезающие после отмены препарата [57]. Чрезмерное употребление местных сосудосуживающих средств (фенилэфрина, оксиметазолина) может вызвать носовое кровотечение, заложенность носа, связанную с известным феноменом рикошета, а иногда и перфорацию перегородки. Выраженные застойные явления в носу выявляют у больных гипотиреозом (микседемой). Примерно треть женщин при беременности отмечает заложенность носа и наличие ринореи, что, вероятно, связано с расширением сосудов носа под действием гормонов (прогестерона или эстрогена) и возросшей секрецией слизистых оболочек. При дифференциальной диагностике следует учитывать и другие возможные причины, которые могут привести к нарушению носового дыхания. Причинами одностороннего нарушения проходимости и безуспешного медикаментозного лечения могут быть сильное искривление носовой перегородки, а также опухоль или инородное тело. Ликворея, встречающаяся в 5% случаев перелома основания черепа, отличается прозрачным отделяемым. Диагноз можно уточнить проведением теста на глюкозу: концентрация глюкозы в выделениях 40 мг/мл и выше подтверждает диагноз ликвореи. Распознавание причин ринита начинают с тщательного изучения истории болезни и осмотра с применением носового зеркала. Искривлённая носовая перегородка обычно хорошо видна. Бледные и дряблые носовые раковины, характерные для АллР, можно увидеть и у больных эозинофильным неаллергическим ринитом или назальным полипозом. Слизистая оболочка с геморраги-ями, а также красная, напоминающая мясо, характерна для больных медикаментозным ринитом. Цитологическое исследование мазка со слизистой оболочки носа позволяет выявить множество нейтрофилов, что подтверждает инфекционную природу ринита [59]. Эозинофилия секрета характерна для АллР, эозинофильного неаллергического ринита или назального полипоза. Отсутствие в мазке воспалительных клеток должно навести на мысль о невоспалительных ринопатиях.
Лечение
Тактика лечения неаллергического ринита зависит от результатов диагностики. При выборе терапии необходимо учитывать природу заболевания (воспалительный или невоспалительный генез). Невоспалительные риниты Больным медикаментозным ринитом необходимо прекратить приём соответствующих препаратов. Выраженный положительный эффект дают назальные формы ГК, уменьшающие отёк слизистой оболочки. При вазомоторных расстройствах, связанных с гормональными изменениями во время беременности, от медикаментов по возможности следует отказываться; при необходимости можно местно применять безопасные и эффективные ГК (например, беклометазон). Заложенность носа при гипотиреозе (микседеме) проходит при восполнении дефицита гормона щитовидной железы.
Непроходимость, вызванная искривлением носовой перегородки, устраняется хирургическим вмешательством (септопластика). Ликворея разрешается самостоятельно у половины больных. При упорной ликворее для предупреждения менингита применяют внутривенную антибиотикотерапию, часто приходится проводить хирургическое устранение дефекта мозговой оболочки. Лечение вазомоторного ринита представляет, как правило, непростую задачу. Больным следует избегать действия внешних провоцирующих факторов (табачный дым, едкие испарения, другие раздражители). Подбор средств и режимов лечения вазомоторного ринита ведут эмпирически. Положительным эффектом обладают противоотёчные средства (псевдоэфедрин, фенилпропаноламин). У больных при сочетанном (аллергическом и вазомоторном) рините улучшение наступает при назначении антигистаминных препаратов, а также их комбинации с проти-воотёчными средствами. При неэффективности пероральных противоотёчных средств следует назначить назальные формы ГК. При круглогодичном неаллергическом рините отмечен положительный эффект антихолинергического препарата ипратропия бромида по 80 мг 4 раза вдень [60], эффективность которого связывают с угнетением характерной для вазомоторного ринита холинергической гиперреактивности. У большинства больных симптомы вазомоторного ринита успешно контролируют пероральные препараты симпатомиметиков в комбинации с назальными ГК или ипратропиумом.