Объективное обследование
При обследовании больных сезонным АллР в период обострения выявляют следующие наиболее типичные симптомы:
• заложенность носа, вследствие чего больной дышит ртом;
• при риноскопии бледная или голубоватая окраска слизистой носа и увеличенная нижняя носовая раковина;
• прозрачные выделения из носа; при тяжёлом АллР выделения приобретают белесоватый цвет;
• прозрачные или белые выделения на задней стенке носоглотки;
• покраснение конъюнктивы, слезотечение, отёчность вокруг глаз. Расчёсы и царапины на носу и дыхание ртом типичные признаки АллР у
детей. Характерно также утирание носа движением руки вверх и кнаружи так называемый аллергический салют. При осмотре глаз обычно выявляют обильное слезотечение, покраснение и отёк конъюнктивы, инъецированность склер, хемоз, отёчность век. Кожа вокруг носа из-за постоянного расчесывания и подтекания секрета покрасневшая и воспалённая. При осмотре носовой полости слизистая оболочка бледная, отёчная, голубоватого цвета, видны прозрачные выделения. Отёчные носовые раковины могут полностью закрывать просвет носовых ходов. Вгот-дельных случаях у больных АллР обнаруживают полипы носа. В среднем ухе может появиться выпот, приводящий к снижению слуха. Вне сезона цветения, в период ремиссии, патологические изменения со стороны носа и глаз отсутствуют.
Патогенез
Нос выполняет следующие основные функции: орган обоняния, резонатор, пассаж воздушного потока в лёгкие и обратно, согревание и увлажнение вдыхаемого воздуха, очищение вдыхаемого воздуха от частиц. Аллергические реакции, развивающиеся в слизистой оболочке носа, существенным образом влияют на его основные функции. У пациентов с АллР IgE-AT связываются с высокоаффинными рецепторами тКл, расположенных в больших количествах в слизистой и подслизистой оболочках носа и придаточных пазух [ 13 16]. Повторное воздействие аллергена приводит к дегрануляции клеток-мишеней и высвобождению медиаторов воспаления гистамина, Лт, Пг, ФАТ, а также активации кининовой системы. Эти медиаторы расширяют просвет сосудов, повышают сосудистую проницаемость, усиливают секрецию слизи бокаловидными клетками и слизистыми железами, стимулируют афферентные нервные волокна [1719], формируя в итоге клиническую картину острого Алл Р. Стимуляция афферентных нервов запускает аксон-рефлекс, приводя к локальному высвобождению нейропептидов, вещества Р, брадикининов, способствующих дальнейшей активации и дегрануляции тКл. Прогрессирование аллергического воспаления в слизистой оболочке носа ассоциируется с накоплением CD4+ -Т-лимфоцитов, эозинофилов, нейтрофилов и базофилов [20, 21]. Выявлена чёткая корреляция между количеством базофилов и уровнем гистамина при отсроченной реакции, а также между количеством эозинофилов и содержанием катионного белка эозинофилов [22], что подтверждает их участие в аллергическом воспалении. Эозинофилы высвобождают катионный белок, вызывающий повреждение эпителия и способствующий высвобождению медиаторов из тКл [22]. Об активном вовлечении эозинофилов в аллергическое воспаление при АллР свидетельствует повышение их количества во время сезонного обострения [23, 24], а также увеличение числа активированных эозинофилов в соскобах со слизистой оболочки носа после воздействия аллергенов, коррелирующее с выраженностью симптомов заболевания [25]. Исследования с использованием метода гибридизации in situ подтвердили повышение экспрессии мРНК цитокинов так называемого ТЬ2-типа, влияющих на дифференцировку и функциональную активность эозинофилов и коррелирующих с вызванным аллергеном локальным повышением числа эозинофилов в слизистой оболочке носа во время отсроченной реакции [26, 27]. Высокую эффективность важной функции слизистой оболочки носа согревание и увлажнение вдыхаемого воздуха обеспечивает хорошо васкуляри-зированная слизистая оболочка носовых раковин в области перегородки. Кровеносные сосуды находятся под регуляторным контролем вегетативной нервной системы, контролирующей соотношение рефлексов для эффективного выполнения этой функции: симпатическая нервная система обеспечивает вазоконстрик-циюи снижение секреции, тогда как её функциональный антагонист парасимпатическая нервная система вызывает вазодилатацию и усиливает секрецию; В норме эти системы находятся в состоянии баланса, что обеспечивает адекватный ответ на любое воздействие. Защитную и очищающую функции носа обеспечивает несколько механизмов. Относительно большие частицы улавливаются при прохождении воздуха через частокол растущих в носовом проходе волос. Носовой секрет содержит лизоцим, обладающий бактериолитическими. свойствами. рН носовых секретов поддерживается на относительно постоянном уровне 7,0, оптимальном для проявления активности лизоцима и подвижности ресничек. Основные участки носа, перегородки, придаточные пазухи покрыты реснитчатыми клетками, реснички которых колышатся с частотой 10-15 в 1 мин, обеспечивая движение слизи на поверхности клеток со скоростью 2,5-7,5 мм/мин. Слизь продукт секреции слизистых и серозных желёз и бокаловидных клеток слизистой оболочки носа, содержащая задержанные частицы, продвигается в сторону глотки, затем откашливается или проглатывается.
Лабораторные исследования
Единственная характерная лабораторная находка при АллР в период обострения большое количество эозинофилов в мазках носового секрета. При классическом сезонном АллР необходимости в проведения этого анализа нет. Метод применяют при неясных случаях, а также при диагностике хронического АллР. Во время активного сезонного АллР может наблюдаться эозинофилия периферической крови, достигающая 12% и более. Однако при постановке диагноза врачу не следует ориентироваться на наличие или отсутствие эозинофилии, которая может быть вызвана другим заболеванием, а неизменённое содержание эозинофилов в крови отнюдь не свидетельствует об отсутствии АллР. У пациентов с АллР может быть значительно повышен уровень сывороточного IgE, что также само по себе не служит основанием для диагноза аллергического заболевания.
Диагностика
Диагноз сезонного АллР обычно не представляет затруднений. Установлению диагноза способствуют сезонный характер заболевания, характерный симптомо-комплеке, данные объективного обследования больных. Затруднения в диагнозе при сборе анамнеза могут возникнуть лишь в том случае, когда пациент обратился в первый сезон, а также когда в симптоматике поллиноза преобладает клиническая картина конъюнктивита. Повышает вероятность аллергической природы ринита наличие аллергических заболеваний у ближайших родственников и сопутствующих аллергических заболеваний у самого пациента. После сбора анамнеза и объективного обследования следует провести кожное тестирование для определения спектра причинно-значимых аллергенов. Для правильной интерпретации результатов кожных тестов необходимо учитывать, что у пациентов с АллР положительные результаты могут быть получены не только с клинически значимыми аллергенами. С диагностической целью применяют PACT [29-32] (подробнее см. в главах 2,6 и 8). Специфические IgE-AT обнаружены и в носовых секретах больных сезонным АллР [33]. Обнаружена чёткая корреляция между уровнем IgE-AT в секрете, сыворотке крови и выраженностью кожных тестов. Это наблюдение подтверждает то обстоятельство, что вне зависимости от места синтеза аллергенспецифические IgE-AT равномерно распределены в коже, слизистой оболочке носа и сыворотке больных АллР [33]. Частота положительных реакций, полученных при кожном тестировании, обычно выше, чем при выявлении специфических IgE-AT в сыворотке и отделяемом из носа.
При положительных результатах кожного тестирования необходимость в проведении других исследований отпадает. Обычно при сомнительных результатах кожного теста результат PACT, как правило, отрицательный. Поэтому выявление сывороточных IgE-AT с помощью PACT малоинформативное дополнение к кожному тестированию.
В ряде случаев возникает необходимость в проведении назального провокационного теста. По возможности следует проводить кожное тестирование, требующее (в отличие от провокационного теста) меньше времени, оно менее затратно, безопаснее, не доставляет неудобств больному и; обладает лучшей воспроизводимостью.
Наиболее часто приходится дифференцировать АллР от инфекционного ринита, для которого характерны повышение температуры, ангина, гнойные выделения из носа, возможно увеличение шейных лимфатических узлов; в окрашенных мазках носовых секретов преобладают полиморфноядерные нейтрофилы.
Короткая продолжительность симптомов 410 дней другая отличительная черта острого инфекционного ринита, тогда как периоды пыления и обострений АллР продолжаются более длительное время.