Обострение бронхиальной астмы
Лечение обострений БрА направлено на коррекцию гипоксемии, гипокапнии, респираторного ацидоза беременной и поддержание адекватной оксигенации плода. АстСт у беременных больных БрА вызывает задержку внутриутробного развития, приводит к другим неблагоприятным воздействиям на плод (например, церебральному параличу), в наиболее тяжёлых случаях может привести к гибели плода или смерти матери [6, 7]. Препаратами выбора при лечении острой БрА являются р-адреномиметики. При умеренно выраженном бронхоспазме предпочтительнее подкожное введение эпинефрина, в течение первого часа препарат может применяться каждые 20 мин [20]. В качестве альтернативы можно использовать не дающий тератогенного эффекта тербуталин подкожно с повторным введением через 30 мин [32]. Тербуталин может применяться и в виде КДИ. Доводами в пользу применения эпинефрина служат: эндогенный синтез вещества, отсутствие при подкожном введении в рекомендуемых дозах тератогенного эффекта, быстрый метаболизм и доступность ЛС. При подкожном применении эпинефрин действует в первую очередь как р-адреномиметик. Подкожное применение препарата повышает сердечный выброс, пЬддерживающий маточную перфузию, что снимает вопрос об опасности для плода в связи со снижением маточного кровотока. Повреждающее действие, вызванной обострением БрА, гипоксии представляет собой более реальную угрозу для беременной и плода, в связи с чем необходимы быстрые и эффективные меры по достижению контроля заболевания. Применение ингаляционных р-адреномиметических препаратов (орципреналина и сальбутамола) также не даёт побочных эффектов, что позволяет использовать их для купирования обострений БрА у беременных [2, 3, 7]. При купировании тяжёлого обострения совместно с р-адреномиметиками вводят пероральные ГК (например, преднизон в дозе 40-60 мг). При этом следует учитывать, что положительный эффект от их применения наступает, как правило, не ранее чем через 6 ч [38]. Если введение эпинефрина, тербуталина (две дозы) или ингаляции сальбутамола не приводят к улучшению состояния, с осторожностью применяют теофиллин (см. главу 22). Целесообразность использования теофиллина при лечении обострений БрА в настоящее время дискутируется, так как в специальных исследованиях преимуществ препарата в купировании острых приступов удушья перед использованием р-адреномиметиков не выявлено [39-41]. У беременных с тяжёлым приступом удушья теофиллин может быть применён в качестве дополнения к р-адреномиметикам и ГК. При госпитализации беременных по поводу АстСт в реанимационном отделении необходимо проводить измерение содержания газов артериальной крови и обеспечить подачу кислорода. Обязателен осмотр беременной на предмет акушерских перспектив. В некоторых случаях показано проведение мониторинга сердцебиения плода (например, перед выпиской). При восполнении дефицита жидкости недопустимо форсированное замещение, так как в связи с увеличением объёма циркулирующей крови во время беременности может развиться острый отёк лёгких внесердечного генеза (как результат передозировки кристаллоидов). При переводе беременной из реанимационного зала для контроля над симптоматикой и исключения рецидива назначают короткий курс пероральных ГК [42]. В редких случаях развития острой дыхательной недостаточности как следствия АстСт показано выполнение экстренного кесарева сечения [12, 43].
Хроническая бронхиальная астма
У больных встречаются следующие клинические варианты БрА: аллергическая, неаллергическая, смешанная, потенциально смертельная, злокачественная потенциально смертельная, подростковая, БрА и АБЛА, аспириновая.
При решении вопроса о ежедневном применении препаратов у беременных обязательна консультация аллерголога, помогающая выявить IgE-опосредован-ные механизмы БрА, исключить наличие АБЛА, обеспечить квалифицированную диагностику и лечение ринита или синусита, в том числе полипозной формы. При выявлении сенсибилизации первым необходимым этапом лечения служит проведение элиминационных мероприятий (см. главу 10), направленных на снижение гиперреактивности бронхов и уменьшение потребности в антиастматических препаратах.Задачи базисной терапии БрА поддержание нормальной или приближенной к ней функции лёгких, снижение частоты и тяжести приступов, в том числе ночных, повышение толерантности к физическим нагрузкам, предупреждение обращений за неотложной помощью, недопущение тяжёлых обострений, в том числе АстСт. В течение первых двух триместров беременности одышка может выявляться и у не страдающих БрА [44]. Однако частота дыхания свыше 18в минуту должна вызывать настороженность в плане лёгочного заболевания, осложняющего одышку во время беременности [44]. У большинства беременных для купирования симптомов эффективным является использование ингаляционных адреномиметиков [6, 9, 32].Присреднетяжё-лом и тяжёлом течении БрА показано применение беклометазона, частота вдыханий которого может быть увеличена до 20 в сутки (840 мкг). Обязательно обучение больных правильной технике пользования КДИ. При необходимости может быть назначен короткий курс преднизона [20]. При достижении эффекта через неделю препарат постепенно отменяют. В случае необходимости длительной терапии пероральными препаратами переходят на альтернирующую схему [6, 7, 9, 32]. При БрА лёгкого персистирующего течения, не требующей ГК терапии, в качестве базисной терапии используют кромоглициновую кислоту и препараты теофиллина. Для лечения инфекционных осложнений (гнойного ринита, бронхита или синусита) назначают антибиотики. В качестве первично назначаемых рекомендованы эритромицин, ампициллин, амоксициллин или цефаклор, не дающие тератогенных эффектов в терапевтических дозах [45]. Сведения о препаратах, применяемых при лечении аллергических заболеваний и их осложнений во время беременности, представлены в табл. 27-1. Эти ЛС могут применяться в течение всей беременности без повышения риска терато-генности. У большинства пациенток возможен эффективный контроль заболевания во время беременности. Некоторые женщины с потенциально летальной БрА не поддаются лечению из-за невыполнения советов врача, отказа от приёма ЛС, неявки на амбулаторные приёмы. Принято считать, что у таких беременных БрА носит злокачественный, потенциально летальный характер. Только в этих случаях для предотвращения потери плода и смерти матери прибегают к применению Таблица 27-1. Препараты для лечения аллергических заболеваний при беременности
Бронхиальная астма
Лёгкое течение
Ингаляционно беклометазон
Ингаляционно эпинефрин или тербуталин
Ингаляционно кромоглициновая кислота
Теофиллин (при необходимости) Среднетяжёлое и тяжёлое течение
Ингаляционно беклометазон (до 840 мкг/сут)
Преднизон: коротким ежедневным курсом, затем через день
Ингаляционно эпинефрин или тербуталин
Теофиллин (при необходимости)
Метилпреднизолон пролонгированный (в отдельных случаях)
Ринит
Хлорфенирамин
Трипеленнамин
Дифенгидрамин (димедрол)
Интраназальная форма беклометазона (беконазе)
Иммунотерапия аллергенами при тяжёлом аллергическом рините
Гнойный ринит, бронхит, синусит
Эритромицин
Ампициллин, амоксициллин Цефаклор
Интраназальная форма беклометазона (беконазе)
пролонгированной формы метилпреднизолона, предупреждающего развитие повторных эпизодов АстСт и дыхательной недостаточности [46]. Следует регулярно проверять содержание глюкозы в сыворотке крови для выявления гипергликемии/вызываемой приёмом метилпреднизолона. Для упрощения схемы лечения следует свести к минимуму применение других антиастматических препаратов. Таким больным назначают консультации психолога, психиатра, они нуждаются в помощи социальных работников. Иногда беременные со злокачественной и потенциально летальной БрА отказываются от проведения обследования и необходимого лечения.
Ведение родов
При адекватном контроле беременная в состоянии без осложнений родить полноценного ребёнка. Во время родов происходит повышение минутной вентиляции до 20 л/мин [25]. Если больная во время беременности применяла ингаляционно беклометазон или пероральные ГК, в предродовом периоде показано введение 100 мг гидрокортизона каждые 8 ч, возможно использование и других разрешённых препаратов. Парентеральное введение ГК угнетает любые проявления БрА, ход анестезии при кесаревом сечении. Предшествующее применение ингаляционного беклометазона или преднизона через день не угнетает выработку ГК надпочечниками во время родов или при анестезии. Если у беременной планируют выполнение кесарева сечения, больной за 35 дней до проведения анестезии назначают преднизон. За 1-2 нед до родов регулярно оценивают функцию лёгких. У беременных с БрА лёгкого течения, принимавших кромоглициновую кислоту, теофиллин или ингаляционные агонис-ты р-адренергических рецепторов, дополнительная предоперационная подготовка включает 5-дневный курс ингаляционных ГК. При поступлении на роды беременной с респираторными расстройствами неотложные мероприятия сводятся к подкожному введению эпинефрина (или тербуталина) или ингаляций сальбутамола, а также внутривенного введения ГК, при необходимости аминофиллина. Обязательна адекватная оксигенация и мониторинг состояния плода. При наркозе исключают использование тиопента-ла натрия и тубокурарина, обладающих высвобождающим гистамин действием и провоцирующих развитие бронхоспазма, а также морфина. В послеродовом периоде противопоказано применение эргометрина и препаратов Пг.