Общие правила ведения больных с воспалительными заболеваниями глаз
Врач, наблюдающий пациента с острым или хроническим конъюнктивитом, в первую очередь должен исключить заболевания, серьёзно угрожающие зрению пациента, прежде всего острый кератит, увеит, острую закрытоугольную глаукому и эндофтальмит. Для этих состояний типичны два характерных признака боль и утрата остроты зрения, наблюдаемые при повышении внутриглазного давления, кератите, эндофтальмите и увейте. Обнаруживаемая при физикальном осмотре гиперемия по краю роговицы (расширение сосудов прилежащего к роговице лимба) встречается при кератите, увейте, острой закрыто-угольной глаукоме, эндофтальмите. Такая гиперемия отличается от вазодилата-ции, наблюдаемой при остром аллергическом конъюнктивите, вызывающем эритему с распространением к периферии и снижением по мере приближения к роговице. Следующий этап после исключения одного из подобных заболеваний дифференциальная диагностика между аллергическим и неаллергическим заболеванием глаз (табл. 11-2). При этом учитывают ответы на 5 основных вопросов.
1. Наличие зуда. Зуд самая характерная отличительная черта между аллергическими и неаллергическими заболеваниями глаз. Все аллергические состояния сопровождаются зудом. При неаллергических заболеваниях зуд, как правило, отсутствует. Врач должен быть уверен, понимает ли пациент значение слова зуд, так как за последний может быть принято жжение, ощущение песка в глазах.
2. Наличие выделений и их характер. Гнойные выделения, склеивающие веки при просыпании, нехарактерны для аллергических заболеваний, но типичны для инфекционных поражений.
3. Поражено ли веко? Поражения век встречаются при АтпДт, контактном дерматите, иногда при себорее и розовых угрях. Часто пациент предъявляет жалобы
на раздражение глаз, означающее поражение век, конъюнктивы или сочетанное поражение. Тщательное обследование помогает выявить область поражения.
4. Страдает ли пациент сопутствующими аллергическими заболеваниями? Примеры: АтпДт, БрА и АллР.
5. Страдает ли пациент другими сопутствующими неаллергическими заболеваниями?Среди этих состояний обращают внимание на себорею и розовые угри.
Секреторный средний отит
Из заболеваний органа слуха аллерголог наиболее часто сталкивается с секре^ торным средним отитом (ССО). Средний отит термин, используемый для обозначения любого воспаления среднего уха с наличием симптоматики либо без неё, обычно сопровождающегося выпотом. Это одно из самых распространённых заболеваний детского возраста. В США на лечение этого заболевания ежегодно расходуется около 2 млрд долларов [76]. На Первом Международном симпозиуме по исследованиям заболеваний среднего уха [77] были предложено выделять следующие типы среднего отита: острый гнойный средний отит, серозный средний отит и слизистый, или секреторный средний отит. Хронический средний отит рассматривают как воспаление, сопровождающееся втяжением барабанной перепонки и патологическими изменениями среднего уха в виде холестеатомы и развития грануляционной ткани. Острая фаза среднего отита протекает в первые 3 нед заболевания, подострая с 4-й по 8-ю неделю, хроническая начиная с 8-й недели. С этой точки зрения, острый средний отит (ОСО) классическое инфекционное заболевание уха с внезапным началом, сопровождающееся покраснением, выбуханием и болезненностью барабанной перепонки. Для серозного среднего отита, называемого также секреторным средним отитом, характерно наличие жидкости в среднем ухе без признаков и симптомов инфекции. В США ССО ежегодно болеют около 10 млн детей [78]. ССО может вызвать умеренное снижение слуха кондуктивного типа до 20 дБ и более [80]. Хроническая кондуктивная тугоухость у детей приводит к отставанию развития речи и нарушениям процессов обучения. На развитие рецидивирующего и хронического ССО у детей влияют многие эпидемиологические факторы; основным фактором риска является возраст ребёнка (табл. 11-3). У 50% детей на первом году жизни отмечен хотя бы один эпизод ССО, к 6 годам этот показатель составляет уже 75% [81]. После первого эпизода ССО у 40% детей выпот в среднем ухе сохранялся в течение 4 нед, у 10% более 3 мес. У 20% пятилетних детей выявлялся выпот в среднем ухе, к 10 годам встречаемость резко снижается, составляя 3% [82]. Важное значение в развитии ССО играет возраст: наиболее высокая частота заболеваний отмечена в течение первых 6 мес и на 5-7-м году [83]. 62% случаев заболевания приходится на детей в возрасте младше 2 лет [84]. К другим факторам, способствующим развитию ССО, относятся принадлежность к мужскому полу, пассивное курение [85, 86], наличие аллергических заболеваний. Посещение детских дошкольных учреждений также повышает заболеваемость ССО в связи
Факторы риска хронического рецидивирующего серозного среднего отита
Возраст: у детей с ССО, развившемся на первом году жизни, вероятность рецидивов
значительно повышена Мужчины > Женщины
Новорождённые на искусственном вскармливании
Пассивное курение
Аллергия
Низкое социально-экономическое положение Посещение детского сада Время года: зима > лето
Генетическая предрасположенность: при наличии ССО у одного из сибсов риск развития
у другого повышен Синдром Дауна Первичные иммунодефициты
Дисфункции мерцательных ресничек: первичные и вторичные Черепно-лицевые аномалии с тем, что такие дети более склонны к заболеваниям инфекциями верхних ВП. На вероятность развития ССО оказывает влияние высокая частота вирусных инфекций [87]. У детей, находящихся на грудном вскармливании, частота развития ССО ниже, чем при искусственном вскармливании [88, 89]. Предрасполагают к развитию хронической формы ССО гуморальные иммунодефициты, первичная дис-кинезия ресничек, синдром Дауна, черепно-лицевые аномалии, особенно волчья пасть. При осмотре пациентов с рецидивирующим или хроническим ССО следует обратить внимание на каждое из этих состояний.
Патогенез среднего отита
Патогенез ССО связан с множеством факторов. Большинство исследователей связывают заболевание с дисфункцией ЕТ, вирусными и бактериальными инфекциями, аномалиями мукоцилиарного транспорта и аллергией.
Анатомия и физиология евстахиевой трубы
ЕТ соединяет носоглотку и среднее ухо. Появление выпота в среднем ухе может быть связано с функциональными или анатомическими аномалиями этого органа. В норме ЕТ выполняет три основные функции: вентиляцию среднего уха с целью выравнивания давления и обеспечения кислородом, защиту среднего уха от звукового давления и воздействия секрета носоглотки, транспорт секрета среднего уха в носоглотку. ЕТ у новорождённых и детей младшего возраста существенно отличается от взрослых. У новорождённых ЕТ широкая и короткая, расположена более горизонтально. Эти анатомические различия напрямую связаны с предрасположенностью детей этой возрастной группы к развитию заболеваний среднего уха. По мере роста труба сужается, удлиняется и приобретает более наклонное положение (рис. 11-2). Обычно после достижения семилетнего возраста частота развития воспалительных заболеваний среднего уха уменьшается [90]. В нормальном состоянии среднее ухо не содержит больших объёмов жидкости и заполнено воздухом, попадающем туда через ЕТ. Носоглоточный конец ЕТ всегда находится в закрытом состоянии. Лишь в момент глотания сокращение мышцы, напрягающей нёбную занавеску, открывает ЕТ, поднимая её заднюю губу (рис. 11 -3,А). При открытой ЕТ воздух из носоглотки проходит в среднее ухо; эта система вентиляции уравновешивает воздушное давление с обеих сторон барабанной перепонки (рис. 11-3,Б). Когда в связи с функциональными или анатомическими дефектами ЕТ блокирована, воздух не проходит в среднее ухо. Оставшийся воздух всасывается, приводя к формированию отрицательного давления внутри среднего уха с втя-жением барабанной перепонки (рис. 11-3,В). Высокое отрицательное давление приводит к аспирации носоглоточного секрета в среднее ухо, вызывая острый ССО (рис. 11-3,Г). Сохранение отрицательного давления в течение длительного времени вызывает транссудацию жидкости из сосудов среднего уха (рис. 11-3,Е). При хроническом ССО развивается инфильтрация лимфоцитами и макрофагами источник медиаторов воспаления. У большинства детей с выпотом в среднем ухе без каких-либо явных признаков обструкции ЕТ выявляют неадекватное функционирование мышцы, напрягающей нёбную занавеску. Другой возможной причиной непроходимости может быть функциональная обструкция, вызванная стойким коллапсом трубы вследствие её повышенной податливости. Заложенность носа, вызванная аденоидными разрастаниями или инфекционным или аллергическим воспалением, включается в формирование выпота в среднем ухе в виде феномена Тойнби [91]: обструкция носа приводит к повышению положительного давления в носоглотку с последующим переходом во время глотания к отрицательному. Повышенное давление в носоглотке приводит к проникновению секрета в среднее ухо, вторичное отрицательное давление в носоглотке выступает в качестве следующего фактора неадекватного открытия ЕТ, вызывая её обструкцию.
