Осложнения бронхиальной астмы
К осложнениям БрА относятся смерть, побочное действие гипоксемии или дыхательной недостаточности на другие органы и системы, задержка роста у детей, пневмоторакс или пневмомедиастинум, переломы рёбер при сильном кашле, в том числе с потерей сознания, а также побочные эффекты ЛС, применяемых при лечении БрА. У некоторых больных развиваются психологические проблемы, связанные с хроническим характером заболевания. Неэффективная терапия БрА у детей приводит к формированию аномалии грудной клетки ("куриная грудь"), вызванной постоянным перераздутием лёгких. Как правило, даже при длительном сроке заболевания БрА не приводит к формированию необратимой обструкции, хотя такой исход не исключён даже у некурящих больных БрА. Чаще всего эти больные продолжительное время получают пероральные препараты ГК. Интенсивная терапия стероидами per os не восстанавливает показатели форсированного выдоха до 80% от должных величин. Уровень антипротеаз не снижен, на рентгенограммах грудной клетки отсутствуют признаки буллёзных изменений. Тем не менее при компьютерной томографии на выдохе выявляют задержку воздуха в лёгких. Пневмоторакс и пневмомедиастинум развиваются как осложнения АстСт. Разрыв дистальных альвеол приводит к прохождению воздуха через паренхиму лёгких и корни в средостение, а затем надключичную область и шею. Кроме того, воздух может проникать под кожу лица и грудной клетки. Характерные симптомы боли в области шеи, плеч, грудной клетки, при пальпации в подключичной ямке и шее выявляют крепитацию. Применение ГК уменьшает задержку воздуха в лёгких, способствуя тем самым разрешению подкожной эмфиземы. Даже при выраженном пневмотораксе предпочтение отдают консервативной терапии, лишь в отдельных случаях накладывают торакостому.
БрА может привести к смерти больного, хотя анализ летальных исходов показывает, что в большинстве случаев такой исход можно было предотвратить [47, 33, 62, 100-108]. При тяжёлой БрА закупорка ВП слизью может привести к коллапсу лёгочного сегмента или доли лёгкого. Чаще ателектазы развиваются у детей, причём, как правило, поражается средняя доля. При повторных эпизодах ателектаза необходимо исключить наличие аллергического бронхолёгочного аспергиллёза или му-ковисцидоза. Кашель, приводящий к потере сознания (кашлевый обморок), как и развивающийся при кашле цианоз, обычно наблюдают при прогрессирующем ухудшении состояния, переходе приступа БрА в АстСт. При выраженной обструкции бронхов в плевральной полости на вдохе создаётся высокое отрицательное давление, вызванное стремлением больного расширить бронхи в радиальном направлении и таким образом увеличить их пропускную способность. Во время выдоха повышенное сопротивление ВП создаёт условия для экспираторного коллапса бронхов. Высокое (по сравнению с давлением в брюшной полости) внутриплевральное давление на выдохе препятствует венозному возврату в правое предсердие. Во время короткого акта вдоха кровоток в лёгких возрастает, но в связи с высоким отрицательным давлением в грудной клетке это приводит к задержке крови в лёгочных сосудах. В конечном итоге эти изменения способствуют уменьшению кровотока через левый желудочек, что вызывает снижение сердечного выброса и уменьшение кровоснабжения головного мозга. При тяжёлом приступе БрА у больных появляется парадоксальный пульс снижение систолического давления на вдохе более чем на
Психологические факторы при бронхиальной астме
Психологические факторы могут оказывать существенное влияние на течение БрА. Приступ удушья может вызвать психологический стресс, а также эмоциональные реакции, плач или смех. Учение о БрА развивалось от представлений о БрА как психологическом расстройстве до убеждения в чрезвычайно сложной, сочетанной патологии с неизвестной этиологией. Психологический стресс может вызвать существенное снижение показателей проводимости бронхов (например, при просмотре фильма ужасов). Спровоцировать приступ могут смех, плач, а также другие выраженные эмоциональные переживания. Отдельным больным может понадобиться дополнительное лечение, хотя в большинстве случаев ситуация разрешается без госпитализации. Тем не менее описаны летальные исходы обострений БрА, вызванных высоким уровнем эмоционального стресса. При этом следует учитывать, что количественно оценить выраженность стресса, а также зависимость "доза-ответ" при оценке его влияния на больных БрА невозможно. Какие-либо специфические личностные особенности у больных БрА не выявлены. Больные БрА могут формировать стратегию жизни с БрА, воспринимая её как хроническое и потенциально опасное для жизни заболевание. Выявлены и описаны следующие разновидности типичных поведенческих реакций: 1) отрицание наличия болезни либо полное отрицание симптомов и введение в заблуждение врача относительно действительно существующих серьёзных нарушений дыхания, сопровождающееся самовольным увеличением дозы принимаемых препаратов; 2) использование БрА для достижения вторичных целей, таких, как уклонение от посещения школы или работы, а также для того, чтобы получить компенсацию; 3) развитие компульсивности или манипулятивного поведения, которые существенно ограничивают стиль жизни как самого пациента, так и его родственников; 4) обращение к знахарям. Некоторые больные демонстрируют своё отрицательное отношение к врачам и медицинскому персоналу. В некоторых случаях может оказаться полезной психиатрическая помощь, но больные обычно отказываются от обращения к психиатрам. В том случае, если больные производят ожидаемые, но очень неточные измерения, мониторинг за изменениями дыхания может дать ошибочные результаты. В отличие от теорий, предполагавших, что сопровождающаяся хрипами одышка у больных БрА обусловлена в большей степени психологическими факторами, в настоящее время врач должен отделить симптомы, связанные непосредственно с БрА, от вызванных психологическими последствиями заболевания. Кроме того, психолог, психиатр или социальный работник должны помочь больному оценить, что именно пациент может потерять, если проявления БрА будут купированы. Больше проблем возникает с больными БрА, страдающими также шизофреническими, бредовыми, невротическими, депрессивными или аффективными расстройствами. Суицидальные попытки могут проявиться в виде передозировок теофиллина или прекращения приёма преднизона. В этих случаях без помощи психиатра сложно избежать повторных угрожающих жизни эпизодов АстСт. Наличие БрА обязательно сопровождается психологическими нарушениями. Доверие между пациентом и врачом должно существовать изначально. Внезапное для больного направление к психиатру может привести к неспрогнозирован-ной суицидальной попытке. Если больной БрА желает участвовать в терапии своего заболевания, психиатрическая помощь может оказаться весьма ценной и эффективной.