Патогенез
Единая концепция, объединяющая все формы крапивницы, отсутствует. Ведущую роль гистамина в развитии заболевания впервые продемонстрировал Льюис [6]. Он описал так называемую триаду Льюиса в виде эритемы, отёка и гиперемии, вызванную приливом крови вследствие аксон-рефлекса, опосредуемого, вероятно, веществом Р. Эритема и отёк, имитируемые внутрикожной инъекцией гистамина, вызывающего также местный зуд, являются основными признаками крапивницы. Гипотезу о центральной медиаторной роли гистамина при крапивнице подтверждают характерная кожная реакция на инъекцию гистамина, клиническая эффективность антигистаминных препаратов при различных формах крапивницы, повышение концентрации гистамина в плазме крови или усиление местного высвобождения гистамина при некоторых формах крапивницы, доказанная дегрануляция тКл кожи. И всё же следует отметить, что связь с выбросом гистамина находят не при всех формах крапивницы.
Некоторые формы хронической крапивницы связаны с эффектами белков из гранул эозинофилов [7], способных вызывать персистирующее воспаление в коже. Цитокины (например, ИЛ-5) могут привлекать и задерживать активированные эозинофилы в очаге [7, 8]. Как один из медиаторов при некоторых формах крапивницы рассматривают ФАТ [9, 10], обладающий сильными хемотаксическими свойствами [ 11 ] по отношению к эозинофилам, что подтверждает эффективность его фармакологических антагонистов (например, доксепина) [12]. Среди других медиаторов, высвобождаемых (наряду с гистамином) из тКл кожи, заслуживают внимания ферменты (триптаза и химазы) [8, 13-15]. Несмотря на данные об увеличении количества Т-хелперов в коже, роль Т-клеток при крапивнице остаётся неясной. Сообщается о дисфункции молекул адгезии: Е-селектина, ICAM-1 и VCAM-1, которая может быть усугублена цитокина-ми, секретируемыми тКл [3, 16, 17]. Крапивницу может поддерживать и процесс аутоактивации высвобождения вещества Р [9].
Основные механизмы активации тКл кожи представлены в табл. 13-1: IgE-ono-средованная немедленная гиперчувствительность, активация системы комплемента
по классическому или альтернативному пути, прямая активация мембраны тКл. Наличие главного щелочного белка в биопсийном материале при хронической крапивнице указывает на эффекторную роль эозинофилов. Известна [17] аутоиммунная хроническая крапивница, опосредуемая анти-FceRIa и/или анти-IgE-АТ класса IgG, связывающими соответствующие рецепторы тКл или IgE молекулы в 48% случаев хронической идиопатической крапивницы. Аутоиммунную хроническую крапивницу идентифицируют путём внутрикожной инъекции ауто-логичной сыворотки. У 14% больных хронической идиопатической крапивницей обнаружено аутоиммунное поражение щитовидной железы, при этом почти половина пациентов имела и клинические симптомы тиреоидита [18]. Персистирующий характер кожной реакции на гистамин, но не на Лт предполагает замедление катаболизма медиаторов у больных хронической крапивницей [19], причиной которой может быть снижение активности гистаминазы, а также гистаминопексической активности сыворотки крови.
Среди неспецифических факторов, усиливающих или провоцирующих развитие крапивницы, лихорадка, тепло, алкоголь, физическая нагрузка, эмоциональный стресс, предменструальное или постменопаузальное состояние, гиперфункция щитовидной железы. Описаны случаи хронической анафилаксии с крапивницей, вызванной прогестероном [20]; в то же время прогестерон применяли для лечения хронической циклической крапивницы с эозинофили-ей [21]. Усугубляют течение хронической крапивницы некоторые пищевые консерванты [8, 22]. Калликреин-кининовая система имеет важное значение при наследственном ангионевротическом отёке [23], а также при отёке, обусловленном приёмом ингибиторов АПФ [8].
Биопсия
Патогистологическая картина при крапивнице сводится к 3 основным вариантам (табл. 13-2). Дальнейшие исследования биоптатов могут установить, принадлежат ли эти несколько вариантов к разным формам заболевания (см. рис. 13-1).
