Побочные эффекты аэрозольных форм адреномиметиков

Содержащие адреномиметики аэрозоли применяют при лечении БрА уже более 40 лет. Быстрое купирование приступа БрА при помощи КДИ сделало их весьма привлекательными ЛС в глазах как пациентов, так и врачей. Однако ложное представление о их безопасности приводит к бесконтрольному применению КДИ, вызывая серьёзные побочные эффекты, прежде всего кардиотоксический, вызванный стимуляцией ргадренорецепторов. Наблюдаемое при назначении р2-агонистов уменьшение обструкции может усугублять гипоксию, что связывают с восстановлением перфузии невентилируемых альвеол и увеличением аэрации изначально гипервентилируемых (вследствие одышки) участков лёгкого. Нарушение вентиля-ционно-перфузионного соотношения приводит к перфузии недостаточно вентилируемых альвеол. Развивающаяся при этом гипоксемия на ранних стадиях приступа и компенсированной стадии АстСт клинически не столь существенна, но при тяжёлом приступе применение кислорода для коррекции гипоксемии обязательно. Проникновение Л С через слизистую оболочку ВП приводит к проявлению системных эффектов, прежде всего увеличению сердечного выброса [156]. Передозировка адреномиметиков снижает их бронхолитический эффект; более того, продолжение использования ингаляторов может приводить к усилению обструкции (в отечественной литературе этот феномен известен как синдром рикошета). Под передозировкой понимают превышение дозировки, предписанной производителем препарата. В этих случаях необходимо прекратить приём р2-агонистов, а для купирования обструктивного синдрома и воспаления бронхов проводят короткий курс ГК. При назначении ингаляционных адреномиметиков врач обязательно должен предупредить пациента о недопустимости и опасности передозировки. Следует учитывать, что достаточно часто больные БрА невольно задерживают начало адекватной терапии БрА, безуспешно пытаясь контролировать её применением одних адреномиметиков в виде ингаляторов или через небулайзер. Отсрочка в назначении противовоспалительной терапии вызывает развитие необратимых изменений в лёгких, усугубляющих нарушение проходимости бронхов, что приводит к прогрессированию гипоксемии и гиперкапнии и развитию дыхательной недостаточности.

Рекомендации по применению адреномиметиков

Для купирования острых приступов удушья предпочтительны ингаляционные р2-адреномиметики, а также парентеральное введение эпинефрина. Препараты применяют 2-3 раза в течение часа; отсутствие эффекта свидетельствует о развитии АстСт, требующего обязательной госпитализации больного. Больной продолжает приём бронхолитиков, для предупреждения рецидива БрА назначают ГК. Некоторые клиницисты при купировании острого приступа БрА отдают предпочтение вводимому подкожно тербуталину, хотя эквивалентные дозы эпинефрина и тербуталина обладают сходным бронхолитическим свойством [157, 158]. Также не выявлено преимуществ постоянной ингаляции сальбутамола через небулайзер сравнительно с дробной терапией, проводимой каждые 1 4 ч [ 159]. Следует иметь в виду, что применение этих препаратов может вызывать гипокалие-мию, тахикардию и нарушения ритма. Персонал отделений интенсивной терапии должен владеть техникой введения адреномиметиков через небулайзер и с помощью КДИ (как со спейсером, так и без него). У отдельных больных с тяжёлым приступом БрА, не реагирующих на ингаляционное применение р2-агонистов, эффективным может оказаться назначение препаратов подкожно. Напротив, при отсутствии эффекта от подкожного введения адреномиметиков может оказаться успешной ингаляционная терапия. Отсутствие эффекта от двукратного использования р2-адреномиметиков через небулайзер свидетельствует о наиболее тяжёлом варианте течения БрА АстСт. При лёгкой интермиттирующей БрА ингаляционные или пероральные препараты р2-агонистов используют по необходимости, но в дозах, не превышающих предписанные (для КДИ 4-6 раз в сутки). Для подбора оптимального бронхоли-тика рекомендуется проведение фармакологической пробы с оценкой изменений ОФВ! или ПОС до и через 15 мин после введения препарата. Ингаляции адрено-миметика могут применяться с профилактической целью перед физической нагрузкой. Превентивное назначение адреномиметиков показано также перед контактом с аллергеном или холодным воздухом. При БрА среднетяжёлого и тяжёлого течения назначают комбинацию адреномиметиков с кромогликатом, а также ГК, обладающую синергичным эффектом, что в конечном итоге снижает потребность в последующем использовании Р2-агонистов. В России зарегистрировано два комбинированных препарата в виде КДИ, содержащие кромогликат натрия и р2-адреномиметик: Дитэк (фенотерол и кромогликат) и Интал-плюс (сальбутамол и кромогликат). При назначении ингаляционных ГК больным со среднетяжёлой и тяжёлой БрА следует применять р2-симпатомиметик за 15-20 мин до приёма ГК; уменьшая обструкцию, это приводит к увеличению количества противовоспалительного препарата, достигающего нижних отделов ВП. Для получения оптимального эффекта применение КДИ требует соблюдения правильной техники. Среди наиболее распространённых ошибок, совершаемых больными во время ингаляции, выделяют следующие:

• пациент забывает встряхнуть КДИ перед его использованием;

• неправильное положение КДИ во время ингаляции (баллончик должен располагаться донышком вверх);

• при проведении ингаляции голова наклонена вперёд (рекомендуется запрокинуть голову назад);

• больной не задерживает дыхание на высоте вдоха (рекомендуют не выдыхать в течение 810 с после ингаляции, чтобы препарат осел на стенках бронхов);

• больной производит два нажатия подряд на донышко ингалятора, после чего вдыхает препарат (при необходимости двух ингаляций они должны производиться раздельно, с интервалом в 12 мин). Многие их этих проблем снимает использование специальных камер спей-серов. Применение спейсеров необходимо больным с нарушением координации движений, а также при некоторых сопутствующих заболеваниях (прежде всего артритах с поражением пальцев рук), делающих невозможной координацию нажатия на донышко ингалятора и вдоха. Спейсер уменьшает депозицию препарата в ротоглотке, увеличивая его доставку в бронхи. Кроме того, при спокойном вдохе из спейсера периферических отделов бронхиального дерева достигает большее количество препарата, чем при быстром вдыхании из КДИ. В России зарегистрированы КДИ со специальными приспособлениями, облегчающими ингаляцию препаратов, в том числе СаламолЛёгкое дыхание). Бронхолитический эффект препаратов р2-адреномиметиков, доставляемых через небулайзер с компрессором, не превышает такового при использовании КДИ [160]. В России для ингаляции через небулайзер зарегистрированы сальбу-тамол и беродуал. К преимуществам небулайзерного распыления относят достижение более высокой концентрации препаратов в ингалируемом аэрозоле; кроме того, такая ингаляция не требует соблюдения корректной техники ингаляции, что особенно важно при тяжёлых приступах БрА, а также лечении заболевания у детей младшего возраста или пожилых больных с сопутствующими заболеваниями суставов. Однако р2-симпатомиметики даже в комбинации с препаратами кромогликата, теофиллина, недокромила и ингаляционных ГК неспособны контролировать течение тяжёлых форм БрА, что требует назначения противовоспалительной терапии, в том числе системных ГК.