Промышленные и профессиональные аллергены и поллютанты

Одна из причин профессиональной БрА тримеллитиновый ангидрид (ТМА), используемый в производстве пластмасс в качестве пластификатора. Являясь гаптеном, ТМА при конъюгации с человеческим сывороточным альбумином индуцирует образование AT класса IgE [199], а также IgG и IgA [200]. Развитие БрА ассоциируется с появлением IgE-AT к ТМА, тогда как реакция отсроченного типа с симптоматикой ГипПн связана с IgG-AT и общим повышением AT к ТМА. IgA-AT к ТМА выявляют у всех работников, контактирующих с высокими концентрациями вещества (вне зависимости от наличия или отсутствия симптомов [201]). Наряду с аллергическими симптомами ТМА может давать и неспецифический раздражающий эффект. У контактирующих с ТМА описан вызванный иммунными механизмами синдром поражения лёгких с анемией [199]. Диизоцианат толуена, один из промежуточных продуктов в производстве полиуретана, вызывает развитие БрА у 5-10% рабочих, занятых в производстве пластмасс, а также в электронной промышленности, где применяют платы из полиуретана (из которых он выделяется в процессе нагревания при пайке). При бытовом контакте это вещество не оказывает сенсибилизирующего действия. Получены убедительные доказательства, что в развитии вызванной изоцианатами БрА принимают участие иммунные механизмы, что не исключает вовлечения и других патологических процессов (в том числе р-адреноблокирующий эффект) [202]. Из других изоцианатов сенсибилизирующей активностью обладают также диизоцианат дифенилметана [203]; изоцианат гексаметилена вызывает развитие альвеолита и БрА, ассоциирующихся с наличием IgG-, но не IgE-AT [204]. Все иммунологические исследования проводились с конъюгатами изоцианатов с сывороточным альбумином человека, при этом выявлялись AT, специфичные как к гаптену, так и к специфической части белка-носителя [205]. Тетрахлорофталевый ангидрид вызывает сенсибилизацию менее чем у 2% контактирующих с этим веществом, что подтверждают положительные кожные пробы и PACT с конъюгатом вещества с альбумином человека. Среди факторов, предрасполагающих к сенсибилизации этим химикатом, важное значение имеет курение, но не атопия [206].

Профессиональную БрА могут вызывать различные химические и биологические материалы промышленного или профессионального характера. При диагностике принципиально важно выявить механизмы, приводящие к развитию БрА: необходимо выяснить, связано ли заболевание с IgE-опосредованными иммунными механизмами или речь идёт о неспецифическом высвобождении медиаторов либо раздражающем эффекте веществ, оказывающих стимулирующее влияние на парасимпатическую систему через ноцицептивные рефлексы. Для ответа на эти вопросы используют данные эпидемиологических исследований, бронхопровокацион-ные тесты, влияние на результаты провокации предварительного применения кро-могликата натрия и атропина, а также выявление Аг-специфических IgE- или IgG-AT {207210]. Профессиональная БрА подробно рассматривается в главе 26. К ингаляционным веществам, реакция на которые опосредована иммунными механизмами, относятся соли платины [208], хрома и никеля [211]. Реакции встречаются на гальванических производствах, где проводят покрытие (например, хромирование) солями этих металлов. У занятых на деревообрабатывающих производствах БрА может вызывать древесная пыль; прежде всего это относится к красному дереву. Основным виновником в составе древесной пыли при этом является пликатиевая кислота. БрА выявляется у 5% работников лесопилок и плотников, работающих с красным деревом. У 40% этих больных обнаружены IgE-AT к конъюгату пликатиевой кислоты с человеческим сывороточным альбумином, хотя более характерное проявление этого синдрома гиперреактивность бронхов [212]. Пликатиевая кислота может активировать систему комплемента и генерировать хемотаксическую активность сыворотки, хотя роль этого механизма в развитии БрА до конца не ясна [213]. Развитие профессиональной БрА могут также вызвать свиной трипсин, используемый в производстве пластиковых смол, и псиллиум объёмное слабительное. Профессиональную БрА у работающих с пайкой вызывает канифоль [214]. Метабисульфит, используемый в качестве консерванта и осветляющего вещества, может действовать как аллерген, а также и как неспецифический раздражитель [215]. Примером неспецифической бронхоспастической реакции, вызванной выбросом гистамина, является биссиноз. Это заболевание, обратимое на ранних стадиях, при продолжающемся контакте с сырым хлопком приобретает характер хронической обструктивной болезни лёгких. Патогенным компонентом является растительная пыль, при ингаляции вызывающая гистамининдуцированный брон-хоспазм. Частая причина обострений БрА прямое воздействие раздражающих веществ на бронхи. Аромат духов и одеколона, запах бензина и органических растворителей, дым сигарет и подгоревшего масла провоцируют кашель и одышку у многих больных. У упаковщиков мяса БрА вызывает вдыхание поливинилхлорида, выделяющегося при нагревании используемой для упаковки мясных продуктов поливи-нилхлоридной плёнки (болезнь упаковщиков мяса). Загрязнение воздуха и его роль в патогенезе различных заболеваний одна из наиболее часто обсуждаемых тем. Большинство пульмонологов отмечают важную роль поллютантов в провоцировании симптомов аллергической и неаллергической БрА и аллергического и вазомоторного ринита, однако их пусковая роль, выраженность и механизмы действия до конца не исследованы [216]. Эпидемии БрА наблюдались в Иокогаме и Новом Орлеане. И если в Иокогаме эпидемическая вспышка сопровождалась загрязнением воздуха, то в Новом Орлеане повышения концентрации известных химических или механических поллютантов обнаружить не удалось. В последнем случае обострения БрА были вызваны воздействием прежде всего природных аллергенов. Количество госпитализаций коррелировало с высокой концентрацией пыльцы амброзии и спор грибов (прежде всего базидиомицетов) [217]. В России эпидемические вспышки БрА, связанные с производством белково-витаминного концентрата, содержащего папри, наблюдались в Киришах и Ангарске. При анализе причин обращения больных в кабинеты неотложной помощи при стационарах отмечено, что во многих случаях необходимость обращения вызвана контактом с высокими концентрациями аллергенов домашней пыли, кошек, пыльцы трав и амброзии [218, 219]. В США ПДК для воздушных поллютантов [216] составляют: для диоксида серы 0,14 ppm {parts per million), общее количество частиц 150 мкг/мл, для СО 35 ррт, для озона 0,12 ррт, для диоксида азота 0,05 ррт, для свинца 1,5 мкг/м3. В России эти показатели составляют: для диоксида серы 10 мг/м3, для свинца 0,01 мг/м3, для озона 0,1 мг/м3, для СО 20 мг/м3, для формальдегида 0,5 мг/м3. Среди внутридо-машних поллютантов наиболее важен формальдегид, выделяющийся из покрытий полов (линолеум), изоляционных материалов, мебели, табачного дыма и газовых печей. Раздражение слизистых оболочек возникает при содержании формальдегида 1-3 ppm (1ЗхЮ-^об.Яб) и выше, больные атопическими заболеваниями могут реагировать и на меньшие концентрации. В эксперименте показана возможность формальдегида выступать в качестве иммуногена, образуя формальдегидно-белко-вые комплексы. Однако возможность образования таких комплексов при ингаляционном воздействии формальдегида, а также способность этих комплексов вызывать IgE- или IgG-опосредованные заболевания не доказаны [220]. Воздействие диоксида серы, основной источник которого сгорание каменного угля, приводит к развитию респираторных и конъюнктивальных симптомов. Недоокисленные углеводороды и продукты из автомобильных выхлопов формируют смог, выявляемый визуально над большими населенными пунктами или индустриальными районами. Углеводороды, озон, нитраты, продукты фотохимического окисления оказывают повреждающее действие на лёгкие. СО нарушает транспорт кислорода, однако повышение его концентрации в воздухе сказывается только на больных с ограниченными резервными возможностями лёгких. В загрязнённом атмосферном воздухе обнаружены также следовые концентрации свинца, мышьяка и формальдегида. Обострения БрА может провоцировать озон в концентрации свыше 0,07 ррт (0,07x10~4об.%) (уровень безопасности). При содержании озона свыше 0,30 ррт (0,3х104об.%) количество обострений БрА достигает максимума. При превышении уровня 0,50 ррт (0,5х 10~4об.%) для купирования обострений больные нуждаются в неотложной помощи [221]. Термин синдром больного помещения (sick building syndrome) характеризует вспышку острого заболевания у работающих в одном здании. Большинство помещений, в которых происходят такие вспышки, характеризуется плохой вентиляцией. Как правило, наряду с симптомами со стороны ВП и конъюнктивы больных беспокоят головная боль, слабость, неспособность сконцентрировать внимание. За исключением редких случаев контаминации микроорганизмами (например, Legionella) или ГипПн, вспышка не приводит к серьёзным заболеваниям или потере трудоспособности. Более чем в половине случаев причина вспышки заключается в плохой вентиляции, при восстановлении которой симптомы исчезают. В 17% больных зданий выявляют специфическую контаминацию следующими веществами: метиловым спиртом, бутилметакрилатом, аммиаком и уксусной кислотой, выделяемыми различной офисной техникой; инсектицидом хлорданом; диэтилэтаноламином в котельных; табачным дымом; продуктами горения в^кафетериях и лабораториях, а также щелочами, терпенами, бензенами и хлорированными углеводородами. Иногда эти вещества могут воздействовать и вне дома, например автомобильные выхлопы по соседству с большими гаражами. Выраженное раздражение ВП у больных аллергическими заболеваниями, а также без таковых вызывает табачный дым при пассивном курении. Табачный дым содержит сотни токсичных химикатов, в том числе СО, цианистый водород, диоксид азота, формальдегид, акролеин и аммиак. Симптомы варьируют от зуда в носу и глазах до кашля и приступов удушья. При курении в помещениях необходима дополнительная вентиляция. Формальдегид выделяется в газообразном виде из различных источников, в том числе из пенообразных изолирующих материалов, новой мебели, копировальной бумаги с низким содержанием углерода. Уровень вещества в офисных помещениях составляет от 0,01 до 0,30 ррт (0,01-0,03х 10_4об.%). В домах на колёсах он достигает 0,8 ppm (0,8х Ш^об.Яб) в тех случаях, когда проживающие не предъявляют жалоб, и превышает 3,6 ррт (3,6х 10~4об.%) у больных с жалобами. Наконец, при синдроме больного здания следует исключить влияние психологические факторов. Этот момент должен учитываться в том случае, когда пациенты предъявляют разнообразные жалобы, а объективные данные и у больного, и при оценке помещения не выявляют. Ощущение загрязнённого воздуха может быть вызвано транзиторным зловонием, неудовлетворённостью работой, скукой и другими причинами [222].