Протамина сульфат

Протамин небольшой (мол. масса около 4500) поликатионный полипептид, получаемый из спермы лосося и используемый для замедления всасывания некоторых препаратов инсулина (NPH), а также с целью нейтрализации избыточной антикоагулирующей активности гепарина. Последняя область применения приобретает в последнее время возрастающее значение ввиду широкого применения процедур с экстракорпоральным кровообращением, катетеризацией сердца, гемодиализа и лейкофереза. С возрастанием частоты таких процедур совпадает и увеличение количества сообщений об угрожающих жизни побочных реакциях, вызванных применением протамина. Острые реакции на внутривенное введение протамина сульфата могут проявляться в виде сыпи, крапивницы, преходящего повышения давления в лёгочной артерии; в более тяжёлых случаях развиваются осложнения в виде бронхоспазма, коллапса, острой сердечно-сосудистой недостаточности, вплоть до летального исхода [363]. Точные данные о распространённости таких реакций отсутствуют. При проспективном наблюдении за больными, подвергающимися хирургическим вмешательствам с применением экстракорпорального кровообращения, вызванные протамина сульфатом реакции выявлены в 10,7% случаев, тяжёлые осложнения отмечены у 1,6% больных [364]. Риск развития побочных реакций на внутривенное вливание протамина сульфата в 40 раз выше у больных диабетом, получавших содержащие протамин препараты инсулина (2,9% против 0,07%) [365]. Аллергия на рыбу не относится к существенным факторам риска [365]. Предшествующее внутривенное введение протамина сульфата может повышать риск возникновения реакции при последующем использовании ЛС [363]. Точные механизмы вызываемых протамином побочных реакций не расшифрованы [367]. Некоторые из них, вероятно, представляют собой IgE-опосредован-ные анафилактические реакции, тогда как другие могут быть связаны с анафи-лактоидным механизмом, индуцированным комплексами гепарин-протамин или протаминантипротамин активированными компонентами комплемента.

Диагностические тесты

Кожное тестирование с раствором протамина сульфата (1 мг/мл) даёт неприемлемый уровень ложноположительных реакций у здоровых добровольцев [364], а использование разведённого материала не может обеспечить достоверного прогнозирования побочной реакции на протамин. Не позволяет надёжно выявлять лиц, относящихся к группе риска по возникновению реакции, и определение ан-типротаминовых IgE- и IgG-AT.

Ведение больных

Адекватной альтернативы использованию п ротам и на для нейтрализации вызванных избытком гепарина нарушений свёртывания крови не существует. В прошлом для нейтрализации избыточной гепариновой антикоагуляции использовали гексадиметрин, но из-за выраженной нефротоксичности от него отказались. В такой ситуации единственным приемлемым выходом может служить проведение дозируемого теста, но такие исследования отсутствуют.

Другие средства, применяемые в околооперационном периоде

Внутривенные средства для вводного наркоза (прежде всего тиопентал- натрия) могут вызывать развитие немедленных генерализованных реакций во время анестезии. У больных, перенесших такие реакции в прошлом, получены положительные результаты кожных тестов с тиопентал-натрием в концентрации 0,25 мг/мл [368]. Разработан тиопенталовый PACT, выявляющий наличие IgE-AT у многих больных с положительными кожными тестами [369]. Наличие аллергии на тиопентал-натрия выявлено более чем у половины больных с анамнестическими данными о немедленных генерализованных реакциях во время наркоза [370]. В то же время прогностическая ценность кожных тестов и PACT с тиопентал-натрием пока неясна. Опиоидные анальгетики вызывают освобождение медиаторов из тКл без участия IgE-AT. Чувствительны к опиоидам только тКл кожи, менее вероятно выделение гистамина при воздействии таких Л С на тКл лёгких и ЖКТ, а также циркулирующие базофилы [371]. Именно поэтому большинство вызываемых опиоида-ми реакций протекает в виде самопроизвольно проходящих кожных проявлений в виде зуда, крапивницы, лишь изредка сопровождающихся гипотензией. Кожное тестирование с кодеином, морфином и меперидином даёт положительную реакцию у всех обследуемых за счёт непосредственной активации тКл. Приемлемые тесты in vitro отсутствуют. Если без аналгезии не обойтись, следует выбрать препарат, отличный от вызвавшего реакцию. Можно произвести замену на пентазоцин и фентанил, которые не высвобождают гистамин из тКл. В качестве приемлемого метода выявления повышенной чувствительности используют дозируемый тест [2]. Препарат необходимо вводить подкожно, чтобы избежать контакта с тКл кожи. Первая доза морфина составляет 0,1 мг; при отсутствии реакции вводят с 15-минутным интервалом возрастающие дозы: 0,5,1,2 и 4 мг. При появлении реакции дозу следует уменьшить и вводить чаще либо переключиться на проведение дозируемого теста с другим опиоидным анальгетиком. Побочные эффекты при введении указанных ЛС сводятся к тошноте и рвоте. Больного необходимо успокоить, объяснив, что эти явления не имеют отношения к проявлениям аллергии. Немедленные генерализованные реакции могут вызывать антибиотики, часто используемые в околооперационном периоде. Обсуждение аллергических реакций на антибиотики проведено выше. Имеются сообщения о генерализованных реакциях на бацитрацин, применяемый для орошения ран на завершающих этапах хирургического вмешательства с целью уменьшения вероятности возникновения послеоперационных инфекций [372]. Для оценки кровоснабжения тканей и их жизнеспособности в ангиографии используют флюоресцеин, применение которого в редких случаях может привести к развитию генерализованной реакции немедленного типа, вплоть до фатальной [373]. Эти реакции носят характер анафилактоидных; сообщения об иммунологических исследованиях на эту тему отсутствуют. Переливания крови и плазмы вызывают немедленные генерализованные реакции с частотой 0,10,2% от всех подобных процедур. АнШ развивается у 1 из 20 000-50 000 больных, получающих переливание крови [374]. Поскольку у больных с дефицитом IgA в сыворотке крови могут персистировать антиглобулино-вые AT (классов IgE и IgG) к IgA, им следует вводить препараты крови только от IgA-дефицитных доноров либо тщательно отмытые эритроциты. В некоторых ситуациях может принести пользу премедикация ГК и антигистаминными препаратами. Плазмозаменители вызывают немедленные генерализованные реакции у небольшого числа больных, получающих такие препараты [375]. Большинство из этих реакций относится к анафилактоидным; их проявления можно предупредить или уменьшить, проведя премедикацию с использованием ГК и антигистаминных препаратов. Оксид этилена используют для газовой стерилизации медицинских материалов, не выдерживающих тепловые способы дезинфекции. Анафилаксия на стерилизованные оксидом этилена материалы встречается у больных, находящихся на гемодиализе, а также при процедуре плазмафереза. Оксид этилена приобретает иммуногенные свойства, соединяясь с альбумином сыворотки крови. У большинства больных с развившимися во время гемодиализа генерализованными реакциями обнаружены IgE-AT к оксиду этилена в PACT [376] и при иммуноферментном анализе [377]. Потенциально АнШ могут вызывать и стерилизованные с использованием оксида этилена устройства, применяемые во время наркоза (например, насосы аппарата искусственного кровообращения).