Аллергические болезни     |     Осложнения бронхиальной астмы

Рентгенологические и лабораторные исследования

Патологические изменения на рентгенограммах грудной клетки отсутствуют почти у 90% больных БрА [91-93]. Среди наиболее частых находок эмфизема и повышенная воздушность лёгочной ткани; диафрагма уплощена, может быть увеличен передне-задний размер грудной клетки и ретростернальное воздушное пространство. Рентгенографию лёгких обычно назначают при необходимости дифференциальной диагностики с состояниями, клиническое течение которых может напоминать или сопутствовать БрА (перегрузочная сердечная недостаточность, ХОБЛ, пневмония, злокачественные новообразования). Рентгенографию проводят для подтверждения осложнений БрА, прежде всего ателектазов, вызванных закупоркой бронхов слизистыми пробками (нередко встречающихся при бронхолёгочном аспергиллёзе), а также спонтанного пневмоторакса или пневмомедиастинума. Пневмоторакс или пневмомедиастинум проявляется подкожной эмфиземой, крепитирующей при пальпации, в области шеи, надключичных областях и лице (см. рис. 22-5 и рис. 22-6 на вклейке). При появлении у больных в АстСт острых болей в области шеи и плеч необходимо исключение пневмомедиастинума. Достаточно часто у больных БрА выявляют патологические изменения при рентгенологическом исследовании синусов [94]. Это могут быть уровни жидкости, указывающие на наличие инфекции, а также утолщение слизистой оболочки (до 4 мм и более), типичное для существующей или перенесённой в прошлом инфекции, затенённость синусов или полипы. Компьютерная томография позволяет выявлять заболевания пазух, не определяемые на рентгенограммах. При проведении клинических научных исследований у больных в тяжёлом приступе оценивают вентиляционно-перфузионный коэффициент. Следует учитывать, что эта процедура далеко не безопасна для больных, так как введение меченного технецием альбумина может снижать р02 [95]. Большую помощь при ведении больных с тяжёлым приступом удушья в палатах и отделениях интенсивной терапии оказывает измерение р02, рС02 и рН. И если гипоксемию относят к ожидаемым и обычно выявляемым признакам, содержание рС02 отражает эффективность альвеолярной вентиляции, информацию о которой не даёт даже измерение сатурации (насыщения) кислородом. На ранней стадии обострения БрА уровень рС02 вследствие гипервентиляции может снижаться. О гиповентиляции свидетельствуют нормальные или повышенные показатели рС02, именно этот параметр используют в качестве одного из показаний для проведения интубации и перевода больного на ИВЛ, что позволяет предупредить фатальный исход. Результаты исследования ФВД должны сопоставляться с клиническими данными. Исследование ФВД при БрА необходимо для постановки диагноза, определения степени тяжести заболевания и обострения, подбора оптимальной терапии и оценки эффективности проводимого лечения. В амбулаторных условиях, а также при поступлении больного с обострением БрА наиболее доступны и воспроизводимы показатели ОФВ! и ПОС. Оба показателя требуют проведения форсированного выдоха, поэтому наиболее тяжёлые больные не могут адекватно воспроизвести этот маневр. Результаты исследования ФВД чрезвычайно полезны при оценке состояния больного. Так, снижение ОФВ! или ПОС до 20-25% от должных величин служит прямым показанием для начала интенсивной терапии. Измерение ПОС у амбулаторных больных в течение 12 нед имеет существенное значение при постановке диагноза БрА. Для больных БрА характерно превышение разницы в показателях ПОС в утренние и вечерние часы на 20% и более. Величина этого показателя служит также одним из критериев, используемых для установления степени тяжести БрА. Хорошим диагностическим подспорьем в диагностике БрА является проба с бронхолитиком (в России известна как "новодриновый тест" и "проба на выявление скрытого бронхоспазма"), расцениваемая как положительная при увеличении ОФВ! более чем на 12% или ПОС на 20% через 15-20 мин после применения бронхолитика (как правило, ингаляционного р-адреномиметика). Степень гиперреактивности бронхов оценивают по концентрации метахоли-на или гистамина, вызывающей снижение ОФВ! на 20%. Следует иметь в виду, что некоторые пациенты могут манипулировать показателями ФВД, прежде всего данными пикфлоуметрии (например, для получения диагноза профессиональной БрА). Это ещё раз подчёркивает необходимость корреляции данных ФВД с клиническими наблюдениями. Проведение полного спектра исследования ФВД осуществляют обычно для выяснения выраженности обратимой и необратимой обструкции у больных с большим стажем курения. Диффузионная способность лёгких для СО обычно снижена при ХОБЛ, но не изменена или даже повышена у больных БрА. У больных в тяжёлом обострении БрА диффузия СО снижена. Для выявления обратимости изменений исследование рекомендуют повторить через 2-4 нед интенсивного лечения. Использование этого показателя для дифференциальной диагностики ХОБЛ и БрА при неправильном выборе времени для проведения теста может привести к ошибочному заключению. Из общего анализа крови в отделении интенсивной терапии в первую очередь оценивают уровень гемоглобина и гематокрит, так как наличие анемии наряду с гипоксемией будет усугублять недостаток кислорода в тканях. Напротив, высокий гематокрит свидетельствует о гемоконцентрации, развивающейся вследствие дегидратации или полицитемии. При отсутствии сопутствующих заболеваний последняя нехарактерна для больных БрА. Лейкоцитоз может быть связан с применением эпинефрина, вызывающего демаргинацию клеток от сосудистой стенки, а также следствием системно применяемых ГК (из-за вызываемой ими демаргинации и выхода нейтрофилов из костного мозга) либо инфекции. Если пациент не применял ГК, часто обнаруживают эозинофилию (обычно не выше 10 20%), для подтверждения которой лучше использовать не относительные (процент клеток в лейкоформуле), а абсолютные показатели. Сохранение повышенного числа эозинофилов на фоне длительного применения системных ГК свидетельствует либо о том, что больной не принимает препараты, либо об ошибочном диагнозе, требующем исключения относительно редко встречающихся синдрома ЧерджаСтросс, бронхолёгочного аспергиллёза или эозинофильной пневмонии [96]. В мокроте у больных БрА обычно выявляют эозинофилы; наличие наряду с эозинофилами большого количества нейтрофильных лейкоцитов свидетельствует о присоединившейся инфекции (гнойный бронхит или пневмония). Впрочем, наличие эозинофилов в мокроте у больных БрА не обязательно. При лёгком течении БрА мокрота может не выделяться. У больных тяжёлой БрА она вязкая, тягучая, обычно жёлтого или зелёного цвета, в ней обычно обнаруживают главный щелочной белок эозинофилов [37]. В мокроте больных БрА часто находят кристаллы ШаркоЛейдена, спирали Куршмана, а также конгломераты клеток эпителия (как с ресничками, так и без них), подтверждающие процесс деэпителизации слизистой оболочки бронхов при БрА. При АстСт в крови больных появляется фактор хемотаксиса нейтрофилов, содержание которого снижается при эффективной терапии [97]. При тяжёлом обострении БрА происходят изменения содержания электролитов сыворотки, что обусловливает необходимость регулярного контроля за их концентрацией в отделениях интенсивной терапии. Применение ГК, а также Р2-ад-реномиметиков снижает содержание калия и вызывает метаболический алкалоз. Применение системных ГК, а также внутривенное введение р-агонистов может повысить уровень глюкозы в крови. При обострении БрА и ХОБЛ происходит увеличение секреции атриопептина [98, 99]. У некоторых пациентов это может привести к выраженному снижению концентрации натрия. Длительная терапия ГК приводит к уменьшению концентрации магния и фосфатов. В отдельных случаях (особенно у больных моложе 30 лет) БрА развивается как осложнение дефицита а-антитрипсина. Нередко БрА страдают больные муковис-цидозом. У этих больных обязательно контролируют содержание хлоридов в потовой жидкости. Аллергологическое обследование, включающее кожное тестирование (при необходимости определение специфических IgE-AT in vitro) проводят в амбулаторных условиях. Результаты этих тестов сами по себе не устанавливают и не снимают диагноз аллергического заболевания и рассматриваются только в корреляции с клиническими данными.