Весенний конъюнктивит
Весенний конъюнктивит хроническое двустороннее катаральное воспаление конъюнктивы, возникающее наиболее часто у детей весной и летом, в тяжёлых случаях заболевание носит круглогодичный характер. Типичен выраженный зуд, возможны появление чувства жжения и светобоязнь. Заболевание обычно возникает в предподростковом возрасте (соотношение мальчиков и девочек 3:1) и часто спонтанно исчезает в период пубертата. Заболеваемость весенним конъюнктивитом выше в странах с тёплым климатом. Выделяют пальпебральную и лимбальную формы весеннего конъюнктивита. Чаще встречается первый вариант, при котором конъюнктива верхнего века деформирована вследствие развития утолщенных желеобразных разрастаний, вызванных выраженной гипертрофией сосочков. Эта гипертрофия, придающая конъюнктиве вид булыжной мостовой, связана с накоплением коллагена и основного вещества соединительной ткани вокруг клеточных инфильтратов [34]. В тяжёлых случаях в процесс может быть вовлечена и конъюнктива нижнего века. При лимбальной форме те же изменения локализованы в роговично-склеральном соединении. При весеннем конъюнктивите отделяемое плотное, тягучее, содержит большое количество эозинофилов. Плотные, липкие, слизистые выделения белого или жёлтого цвета обладают высокой эластичностью, при попытке удаления из глаза могут растягиваться до
Этиология и патогенез
Этиология и патофизиологические механизмы развития весеннего конъюнктивита до конца не выяснены. Сезонность, эозинофилия, наличие у большинства пациентов атопических заболеваний [35] служат косвенными доказательствами участия аллергических механизмов. Подтверждает это предположение повышенное содержание общего IgE [36], аллергенспецифических IgE-AT [37], гистамина [36] и триптазы [38] в слёзной жидкости пациентов с весенним конъюнктивитом. В биоптатах конъюнктивы пациентов с весенним конъюнктивитом обнаруживают повышение числа эозинофилов, базофилов, тучных и плазматических клеток [39]. тКл часто полностью дегранулированы [40]. Отмечен терапевтический эффект от ношения защитных очков, прописываемых для предотвращения воздействия пыльцы [41, 42]. Представляет интерес гипотеза об участии в патогенезе весеннего конъюнктивита системы комплемента, активируемой иммунными комплексами IgGаллерген. В слёзной жидкости пациентов с весенним конъюнктивитом обнаруживают специфичные к пыльце IgG-AT [43] и продукты активации системы комплемента (C3des-Arg) [44]. Выявляемые в слёзной жидкости аллергенспецифические IgG-AT могут и не активировать систему комплемента, так как многие из них представлены не связывающим комплемент субклассом IgG4 [43], обладающим реагиновой активностью.
У пациентов с весенним конъюнктивитом снижен уровень слёзного ингибитора системы комплемента лактоферрина [45].
Диагностика и лечение
Весенний конъюнктивит дифференцируют с другими заболеваниями конъюнктивы, сопровождающимися зудом и гипертрофией фолликулов: острым аллергическим конъюнктивитом, конъюнктивитом и кератоконъюнктивитом при АтпДт, гигантским сосочковым конъюнктивитом, связанным с использованием мягких контактных линз и другими инородными телами, фолликулярным конъюнктивитом при вирусной инфекции, трахомой. В большинстве случаев дифференциальная диагностика между острым аллергическим конъюнктивитом и весенним конъюнктивитом не представляет затруднений. Однако на ранних стадиях или при лёгкой форме весеннего конъюнктивита гигантские сосочки могут отсутствовать, что затрудняет дифференциальную диагностику. При весеннем конъюнктивите более выражен зуд, слёзная жидкость содержит большее количество эозинофилов и гистамина, в конъюнктиве больше тКл [36]. При остром аллергическом конъюнктивите не развивается поражение роговицы. Весенний конъюнктивит может напоминать конъюнктивит и кератоконъюн-ктивит, связанный с АтпДт, обычно ассоциирующийся с гипертрофией и помутнением тарзальной конъюнктивы [46, 47]. Возможно развитие формы кератоконъ-юнктивита с гипертрофией сосочков и точечным кератитом [48]. У большинства таких пациентов наблюдают признаки и симптомы, характерные для весеннего конъюнктивита, включая зуд и гигантские фолликулы. Кроме того, один и то же пациент может одновременно страдать и весенним конъюнктивитом, и АтпДт. Так как лечение в обоих случаях однотипное, дифференциальная диагностика имеет лишь прогностическое значение. Пациенты с гигантским сосочковым конъюнктивитом, вызванным мягкими контактными линзами, предъявляют жалобы на зуд, слизистые выделения, плохую переносимость линз, появляющиеся через 336 мес после начала их ношения [49]. Синдром может возникать при ношении как твёрдых, так и мягких линз, а также при наличии швов [49] и использовании пластиковых глазных протезов [50]. Таким образом, характерным этиологическим фактором служит хроническая травма века. К особенностям, позволяющим отличить это состояние от весеннего конъюнктивита, относятся менее интенсивный зуд, отсутствие сезонности, купирование симптомов после прекращения ношения линз. Вирусные конъюнктивиты отличают их связь с системной симптоматикой и отсутствие зуда. Осмотр с помощью щелевидной лампы помогает чётко дифференцировать эти состояния. Лечение лёгкого весеннего конъюнктивита сводится к использованию в острый период холодных компрессов и назначению местных комбинированных (сосудосуживающие + антигистаминные) препаратов. Эффективен левокабастин [51], менее успешно применение пероральных антигистаминных препаратов. С успехом используют кромоглициновую кислоту не только при лёгких, но и при упорных, хронических формах заболевания [52-55]. При регулярном применении кромоглициновая кислота купирует инъецированность конъюнктивы, точечный кератит, зуд, отёк, слезотечение. Препарат более эффективен у пациентов с атопией [54]. Показана высокая эффективность другого стабилизатора тКл ло-доксамида [56]. Положительное действие оказывает также ацетилсалициловая кислота [57, 58] в ежедневной дозе 0,51,5 г. Для разжижения вязкого секрета назначают 10% аце-тилцистеин. В наиболее тяжёлых случаях применяют циклоспорин [59]. Ни один из вышеперечисленных препаратов не обладает универсальной эффективностью; часто возникает необходимость в назначении местных препаратов ГК. В таких случаях показано наблюдение офтальмолога. С успехом применяют гидрокортизоновые эпиокулярные депо с длительным высвобождением [60]. В большинстве случаев в период пубертата отмечается спонтанная ремиссия заболевания.
Поражение глаз при атоническом дерматите
У больных АтпДт могут развиться дерматит век, блефарит, конъюнктивит, кератоконъюнктивит, кератоконус, катаракта, отмечается предрасположенность к развитию инфекционных поражений глаз, связанных прежде всего с вирусами простого герпеса и коровьей оспы [61]. Поражение век может напоминать кон-тактный дерматит. Веки утолщены, отёчны, загрубевшие, возможен зуд. Конъюнктивит [46] при АтпДт по клинической картине сходен с острым аллергическим конъюнктивитом и отчасти с весенним конъюнктивитом. Основные симптомы атопического кератоконъюнктивита, обычно не возникающего до подросткового возраста, зуд, жжение, слезотечение. Веки гипере-мированы, утолщены, мацерированы. Характерна эритема краёв век, возможно развитие сосочковой гипертрофии конъюнктивы век и образование корочек на ресницах. Более часто и выраженно поражается нижнее веко. Возможно развитие точечного кератита и хемоза конъюнктивы глазного яблока. Атопический кератоконъюнктивит следует дифференцировать с блефаритом и весенним конъюнктивитом. При блефарите дифференциальная диагностика может быть затруднена. К тому же стафилококковый блефарит относится к часто встречающимся осложнениям заболевания. Отличительные признаки весеннего конъюнктивита выраженная сезонность и преимущественное поражение верхнего века, сосочки при весеннем конъюнктивите большего размера. В лечении атопического кератоконъюнктивита эффективно используется кро-моглициновая кислота [62]. Тем не менее часто возникает необходимость в назначении местных ГК, их применение должно проходить под наблюдением офтальмолога. Кератоконус развивается реже, чем поражение конъюнктивы. Причина связи между АтпДт и кератоконусом неизвестна [47]. Частота развития катаракты при АтпДт составляет 0,4-25% [47]. Катаракты встречаются как у детей, так и у взрослых больных АтпДт, могут быть одно- или двусторонними, как передними, так и задними (в отличие от вызванных применением ГК задних катаракт). Вероятность развития катаракты не зависит от длительности заболевания и его тяжести [63]. Наиболее частым поражением глаз у пациентов с АтпДт является дерматит век [64]. Кожа вокруг век покрыта чешуйками, становится морщинистой и сухой, характерен интенсивный зуд. Герпетический кератит среди пациентов с АтпДт встречается достаточно часто. Заболевание носит рецидивирующий характер, в упорных случаях приводя к дефектам эпителия [65].