Амбулаторная диалектика
Единство и борьба противоположностей
За примерами далеко ходить не надо: болезнь и здоровье, лекарство и яд, врач и больной. Ведь это мы, врачи, думаем, будто лечим наших пациентов. А решают-то они – лечиться или нет, пить таблетки или не пить, добиваться инвалидности или бороться за здоровье.
Возьмем пресловутый пример с ингаляционными глюкокортикостероидами: «бывалые» астматики от «гормонов» шарахаются, как черт от ладана. И ни за что им не объяснишь разницу между таблетками и ингаляционным препаратом, который на весь организм не действует. А иной пациент сам себе дозу беклометазона (ну, вы знаете – самый распространенный гормональный ингалятор) подбирает – по самочувствию, по пиковой скорости выдоха.
Вот и история моя – о пациенте, который сам себя лечил (а я думал, что руковожу процессом).
Сергей Викторович – инженер (или прикладной математик, точно не знаю). Лечил я его в поликлинике… Лучше сказать, приходил он ко мне со своей астмой. Такая атопическая бронхиальная астма, средней тяжести течения… Причем до встречи со мной его лечили неплохо – инталом. Неплохо. Но его астме этого явно не хватало. Она С.В. все равно не отпускала – то утром прихватит, то ночью. В общем, большому кораблю – большую торпеду. А астме средней тяжести – гормональный ингалятор. Тот самый беклометазон, в средней дозе. Через две недели я праздновал победу: С.В. стал забывать дома свой сальбутамол, и без последствий.
Конечно, такой эффект был закономерным, любой нормальный врач поступил бы так же, и большого повода для гордости у меня не было, но все равно было приятно. И от этого небольшого удовольствия я не заметил, что С.В. не разделяет моего оптимизма. Он приходил регулярно за рецептами, соглашался со мной, что астма под контролем, но чего-то ему не хватало. Уже потом выяснилось, что просто врач и больной смотрели на проблему с разных сторон.
Количество переходит в качество
Месяца через два С.В. снова пришел ко мне, но уже совершенно довольный жизнью. Я говорю: «Хорошо дышится?» А он: «Отлично! Носом могу дышать». Немая сцена. Оказалось, я его лечил от бронхиальной астмы (причем с успехом), а он лечился от затрудненного дыхания. Он не мог дышать НОСОМ!
У него был аллергический ринит, и отсутствие обоняния его беспокоило значительно больше, чем ежедневные приступы астмы. Вот так насморк (очень длинный – хронический) стал значить больше, чем удушье.
Лечили его и антигистаминными таблетками (от них С.В. спал на работе), и кромогликатом в нос (помогало мало, и капать надо 3–4 раза в день), и другими «брызгалками», но толку было мало. Чихать почти перестал, но заложенность носа была капитальной, будто японцы забетонировали. А потом – ведь никакого удовольствия от еды, когда нос не обоняет.
Но дальше – еще интереснее. Сергей Викторович рассказал, как он вылечился. Эти инженеры (или прикладные математики) – люди с развитой логикой. Он думал так: аллергия что в носу, что в бронхах – одинаковая. Механизмы похожие, клетки там воспалительные, вещества. Он стал рассуждать логически:
а) аллергический насморк подобен аллергической астме;
б) и аллергический насморк, и астму лечат инталом (кромогликатом);
в) когда при астме интал не помогает, врачи назначают беклометазон;
г) беклометазон при астме помогает.
Вывод: беклометазон помогает при аллергическом насморке.
С.В. сделал на свой аэрозольный баллончик с бекло-метазоном насадку, чтобы в нос попадать, и стал его носом вдыхать. Приложенная куда следует математика не подвела: нос задышал.
Спираль развития
Пусть не все рассуждения С.В. абсолютно верны, но эффект налицо. И на нос. Интересно, что в своих рассуждениях С.В. практически повторил ступенчатый подход к лечению астмы и аллергического ринита: по мере нарастания тяжести болезни назначают более сильные препараты. И если «слабые» лекарства неэффективны, то надо назначать местнодействующие (топические) гормональные препараты. Они помогут и при заложенной груди, и при заложенном носе. Тем более что местные глюкокортикостероиды безопасны. Выраженная заложенность носа, часто встречающаяся при круглогодичном аллергическом рините (аллергия на «домашние» аллергены), – очень стойкий симптом, и эффективно устраняют ее только эти препараты.
А С.В. я назначил насобек – специальную форму беклометазона для интраназального применения (так и называется – «насобек» – беклометазон для носа). На новом витке спирали развития медицины уже не надо конструировать самодельные насадки на ингаляторы – кто-то уже подумал за нас.
P.S. Но все-таки беклометазон Сергею Викторовичу назначил я. То есть насобек назначил я, а беклометазон «нашел» он сам. Такая вот амбулаторная диалектика получается.
НАСОБЕК – глюкокортикостероидный (гормональный) препарат для интраназального применения. Действующее вещество – беклометазон. Выпускается в виде дозированного спрея, в 1 дозе содержится 50 мкг (5 сотых миллиграмма!) бекломета-зона. Применяется при всех формах аллергического ринита (сезонном и круглогодичном). Взрослым и детям с 6 лет препарат обычно назначают по 2 дозы в каждый носовой ход 2 раза в день, при необходимости доза может быть увеличена в 2 раза. Несмотря на достаточную безопасность, препарат назначает только врач.